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1、附件2中医医术确有专长人员（师承方式）出师考核申请表医术专长综述相关证明资料以附件形式附后）姓名性别照片（2寸免冠白底）出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事职业毕业院校专业联系电话通讯地址工作单位户籍所在地身份证号码跟师实践地点1跟师实践时间年月至年月跟师实践地点2跟师实践时间年月至年月医术专长（中医专病或专科）指导老师姓名性别主要执业机构年龄专业执业证书编码职称执业年限医术专长跟师学习情况跟师时间经典学习典型医案年度考核（包括医术的基本内容及特点描述、适应症或者适用范围、安全性及有效性的说明。个人承诺本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日导师
2、意见同意申请出师考核。签名：日期：年月日指导老师主要执业机构已核实上述信息，情况属实，推荐申请参加出师考核。医疗机构：（盖章）日期：年月日区卫生健康行政部门意见（初审意见）审核人签字：单位负责人签字：（公章）日期：年月日上海市中医药师承教育办公室（审核意见）审核人签字：单位负责人签字：（公章）日期：年月日注：出师考:核申请表需双面打印。一式两份，一份交师承办留存，一份个人留存。填表说明1.本表供中医医术确有专长人员(师承方式)申请参加出师考核时使用。2 .一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4 .照片应为申请人近期二寸免冠
3、白底照片。5 .文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。6 .工作单位：没有工作单位者，填“无二7 .跟师实践地点：有多个应按主次顺序全部填写。8 .医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。(1) “医术专长”填写内容为：“*中医药技术方法治疗*疾病(或*专科)。“中医药技术方法”指内服方药和外治技术，原则上申报“中医药技术方法”不超过3种；“治疗病证的范围”指中医专病或专科，原则上不超过1种。例：内服方药治疗肺胀病、内服方药结合普通针刺治疗肺胀病、普通针刺、推拿治疗肺胀病等。(2)中医疾病名称、专科分类和中医外治技术种类应分别按照公布的中医疾病名称与分类代码表中医专科名录和中医医疗技术目录填报。9 .医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。10 .医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
