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1、2型糖尿病老年患者合并肺部感染49例临床分析2型糖尿病老年患者合并肺部感染49例临床分析【摘要】目的探讨老年人糖尿病合并肺部感染的临床特点及诊疗方法。方法回顾性分析49例老年人糖尿病合并肺部感染患者的临床资料。结果49例患者经综合治疗后，痊愈8例，好转32例，另有3例死于多脏器功能衰竭。结论老年人糖尿病合并肺部感染患者临床症状多不典型，易造成误诊或漏诊，其治疗应限制血糖和合理运用抗生素并重。【关键词】2型糖尿病；肺部感染；胰岛素强化治疗；内皮AbstractObjectiveToinvestigatecharacteristics,diagnosiSandtreatmentofseniIedi
2、abetesmelIituspatientscombinedpulmonaryinfection.MethodsTheclinicaldataof49casesseniIediabetesmelIituscombinedpulmonaryinfectionwereretrospectivelyanalyzed.ResultsAftercomprehensivetreatmentfortheseallpatients,Scaseswerecured,32caseswereimproved,and3casesdiedofmultIpleorganfailure.Conclusionseniledi
3、abetesmellituscombinedpulmonaryinfectionsHoweduncharacteristicsymptoms.Misdiagnosisandmisseddiagnosiswereoccurred.BloodglucosecontrolledandgivenantibioticsreasonablyshouldbePayingmoreattention.Keywordsdiabetesmellitus;Pulmonaryinfection;intensiveinsulintherapy;endothelium随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，糖尿病的
4、发病率及患病率逐年增多，糖尿病继发肺部感染已成为临床常见问题。老年糖尿病患者肺部感染临床表现往往不典型，简单漏诊和误诊，治疗较为困难，且预后差，病死率高。现将本科2007年1月2011年2月老年2型糖尿病合并肺部感染的住院患者资料进行统计并分析如下。1临床资料1.1一般资料本组男33例，女16例；年龄为6(80岁，平均(659)岁。全部病例均为2型糖尿病，其中36例有明确糖尿病史，病程329年，平均(47.518.7)个月，13例因肺部感染入院后，经检查确诊为糖尿病，49例患者均查三大常规、胸片、肝肾功能、心电图、痰细菌培育，部分患者行B超、CT等检查。诊断标准：糖尿病符合1999年WHO制定
5、的诊断与分型标准：即空腹血糖7.Ommol/1.,餐后2h血糖11.lmmol1.l。肺部感染参照中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)2,并结合临床症状体征、试验室及影像学检查进行诊断：(1)新近出现咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰，可伴或不伴有胸痛；(2)有发热；(3)出现肺炎实变体征和(或)湿啰音；(4)试验室检查WBCgt;10109/1.或WBClt;4109/1.,可伴或不伴有核左移；(5)X线胸片示伴影或间质性变更,伴或不伴有胸腔积液。糖尿病患者符合以上14项中的任何一项，加第5项，并解除肺结核、肺水肿等，即可建立肺炎诊断。1.2临床表现除
6、典型的糖尿病临床症状外，发热15例(30.6%),咳嗽、咳痰39例(79.6%);双肺或单肺干湿性啰音42例(85.7%);咯血11例(22.4%);胸闷21例(42.9%);合并有其他基础疾病，其中高血压9例，肾功能不全3例，胸腔积液2例，心衰3例，慢支肺气肿8例。1.3试验室检查49例患者肺部X线检查均提示双肺或单肺有不同程度的浸润性病灶。血糖波动于14.28.8mmoll,痰涂片检查6例抗酸分枝杆菌为阳性，痰培育：3例有真菌生长，3例唾液链球菌生长，8例合并陈旧性肺结核，血常规白细胞计数上升者有26例(52.3%)中性粒细胞上升有34例(69.8%)o2治疗方案本组病例均采纳了短效胰岛素
7、限制血糖。主动限制血糖，每日监测七个点的血糖(三餐前30min及餐后2h,凌晨2:00),使血糖维持在10.(TI2.Ommol/1.之间，必要时予以强化治疗有效限制血糖达标。当感染被有效限制后，再进一步订正血糖降至6.075mmol1.之间，原运用胰岛素治疗的患者可接着用皮下注射的方法限制血糖。有效降糖同时，主动预防低血糖反应，削减血糖波动。治疗过程中尽量依据痰培育+药敏的结果选用有效抗生素，无痰培育结果的也考虑尽量运用广谱抗生素，同时主动反复行痰培育+药敏试验，待结果出来后刚好更换有效抗生素。然后依据疗效、细菌学及药敏试验刚好调整，疗程依据患者体温、肺部啰音消逝状况、血白细胞复原正常、X线
8、胸片肺部阴影汲取等状况而定。对于检出抗酸分枝杆菌或真菌者均分别进行为期2周的抗结核或抗真菌治疗。对出现心衰、高血压、咯血、肾功能不全的患者予以相应的抢救措施。另外，主动治疗基础疾病和并发症，辅以祛痰、止咳、雾化吸入等治疗，为提高患者机体免疫力和改善细胞代谢，赐予氨基酸、脂肪乳等相应的支持疗法。3结果经正规降糖、抗感染、养分支持等综合治疗后，症状好转，肺部感染得到限制，器官功能复原40例，救治胜利率82%o死亡3例，死亡率6.1%,死亡病例中3例均为3个器官功能衰竭，死亡平均年龄75岁，糖尿病史均为12年以上。另有6例转上级医院进一步诊治（见表1）o表149例老年2型糖尿病合并肺部感染的住院患者
9、治疗状况4探讨4.1糖尿病病因及临床特点糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素反抗(insulinresistance,IR)等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。近年来，随着人民生活方式的变更，饮食结构的变更以及我国人口渐渐进入老龄化，糖尿病的发病率逐年增高。糖尿病合并感染的发病率32.7%90.3%,呼吸系统为糖尿病合并感染的主要部位，而以肺部感染最为常见，因此必需提高对糖尿病合并肺部感染的相识。多项探讨表明感染的发生与年龄、糖尿病病程和发病状况以及血糖浓度等均有关，徐月丽3通过回顾
10、性分析发觉60岁以上老年患者肺部感染发病率为45.2%(75/166),明显高于60岁以下的9.1%(27/297),糖尿病病程5年以下和10年以上发病率分别为9.8%(13132)和36.1%(56155),空腹血糖gt;11.lmmol1.和It;11.lmmol1.发生率分别为28.6%和11.0%,以上比较均差异有显著性(Pit;0.05)o梁珍等报道肺部感染大多发生在血糖限制不良时，空腹血糖越高，感染发生率也越高，而且发病年龄对发病率也有很明显的影响，尤其是60岁以上老年糖尿病患者4。4.2糖尿病易合并肺部感染与下列因素有关(1)糖化血红蛋白上升使血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减低，由
11、于肺表面活性物质削减使肺通气/血流比例失调；（2）持续高血糖使血浆渗透压上升致使多形核白细胞、单核细胞及巨噬细胞的移动性、趋化性、吞噬性、黏附性及杀菌实力降低；（3）IgG上升，IgA.IgM降低，导致呼吸道免疫缺陷5。4.3诊断体会老年人糖尿病起病隐匿，常不能供应精确病史，可因肺部感染为首发症状入院后检查才能发觉，本组中有糖尿病症状但未知有糖尿病史2例。老年人糖尿病合并肺部感染临床表现常不典型，这与老年患者存在诸多基础疾病，防卫及反抗实力减弱以及老年人机体反应性差等有关6部分患者无明显呼吸道症状，而仅表现为乏力、倦怠、食欲不振或意识障碍等7,极易漏诊或误诊，若处理不当，会造成严峻后果。本组病
12、例中10例（20.4%）无明显呼吸道症状，而仅表现为神经精神症状或消化道症状，提示对老年患者应留意检查生化、血糖和X线胸片等，尽早明确诊断。老年人糖尿病并发肺内感染病情较重，易诱发多器官功能衰竭，受累器官多为34个，其缘由可能是老年人糖尿病病史长，多病并存以及靶器官损伤等，发生这些慢性合并症的脏器或存在潜在的功能减退或处于失代偿期，这些都是发生多器官衰竭的重要的病理生理基础，死亡率与器官衰竭的数目有关。4.4老年糖尿病患者合并肺部感染的治疗须要留意以下几点4.4.1治疗原发病，限制血糖是关键高血糖状态是加重肺部感染的重要因素，在并发肺部感染时都应运用胰岛素治疗。这是肺部感染能否有效限制的关键环
13、节之一，对于糖尿病并发肺炎患者原则上应刚好运用胰岛素。究其缘由，一方面是为了尽快降低血糖，订正酮症；另一方面现已证明胰岛素具有抗炎作用，在患全身严峻的炎症性疾病，例如：败血症、大叶性肺炎、脑膜炎时，在传统治疗基础上加用胰岛素或葡萄糖加胰岛素，具有潜在好处8,9o胰岛素剂量依据血糖水平而定，对于老年患者，一般病程较长，血糖限制欠佳，感染又导致血糖波动，难以限制，需强化治疗。4.4.2改善机体养分状况，增加免疫功能，加强支持治疗糖尿病患者常合并多种并发症，患者多为消耗状态，体质差，存在着糖、蛋白质、脂肪三大养分物质的代谢紊乱，而低白蛋白血症是糖尿病易患和加重感染的危急因素之一。因此，需赐予支持治疗
14、，如复方氨基酸、脂肪乳剂等，同时订正水电解质紊乱，治疗并发症。4.4.3尽早、足量、合理运用抗生素在确诊肺部感染后，即可依据阅历选择抗革兰染色阴性杆菌为主的药物，待细菌培育结果出来后再依据药敏试验选择敏感抗菌药物。常须要联合、足量及长疗程用药，须要留意药物对肝肾功能及对降糖药代谢的影响等因素，还需留意防治特别菌种及真菌感染。4.4.4改善其他器官的功能，爱护重要脏器糖尿病患者各主要脏器功能都可能受到不同程度的损害，并发症多，在感染造成的代谢压力下，器官代偿实力下降，易发生功能衰竭。因此支持治疗、爱护重要脏器的功能和加强护理成为老年糖尿病患者肺部感染治疗中的重要过程。总之，糖尿病患者不但糖代谢异
15、样，而且白细胞功能和细胞免疫受损，故简单发生感染，而且发病率高，病情严峻。糖尿病并发肺部感染临床表现不典型，易导致误诊或漏诊，从而延误治疗。早期主动抗感染治疗，联合运用抗生素，依据药敏试验结果刚好调整用药，并做到足量、联合、足疗程。病灶消散通常需数周至数月的治疗，大多数患者出院后仍需口服抗生素。在综合治疗同时，赐予胰岛素治疗限制血糖，留意爱护或逆转胰岛细胞功能以及改善胰岛素敏感性，除了限制空腹高血糖，还应留意餐后血糖和糖化血红蛋白达标，削减全天血糖波动。刚好降低血糖和有效限制感染是治疗糖尿病并发肺部感染的基础和关键，同时应兼顾其他协助治疗如合理养分疗法、保持呼吸道畅通及改善其他脏器功能等，以尽可能降低患者病死率及改善预后。【参考文献】1陈燕铭.糖尿病的最新诊断标准.国际医药卫生导报，1999,5(5)：35-37.2中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999,22(4)：199-201.3徐月丽.糖尿病合并肺部感染的临床特点(附102例分析报告).中国热带医学，2008,8(11)：1954-1955.4梁珍，吴本权，周风丽，等.糖尿病合并支气管-肺部感染的临床特点分析.好用预防医学，2007,14(1)：62-64.5周作荣，张楠楠，康晋，等.糖尿病患者合并肺部感染的临床特点分析.山东医药，2009,49(40):61
