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1、中小学生健康体检用表学校名称：年级班级身份证号码：学生姓名性别。男。女民族出生日期年月日寄宿与否。否。是家长填写既往病史（打“4”）疾病名称诊断日期O肝炎年月日O肺结核年月日O有无肺结核密切接触史。无O有O先天性心脏病年月日O肾炎年月日O风湿病年月日O哮喘年月日其他病史说明*残疾多选（打J）*。视力。听力。言语。肢体。智力。精神其他残疾说明*家长签名一般身高(cm)体重(kg)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)医师签名眼科结膜C）正常。异常角膜O正常。异常晶体。正常。异常瞳孑1.。正常。异常眼位。正常。异常眼球运动。正常。异常异常视觉行为O无。畏光C）眯眼。歪头C）其它戴镜情况C）不带镜O佩
2、戴框架眼镜O佩戴隐形眼镜。佩戴角膜塑形镜*左,D*右.D*右眼裸眼视力（按5.O计数法）左眼裸眼视力（按5.O计数法）右眼戴镜视力*（按5.O计数法）左眼戴镜视力*（按5.O计数法）屈光度检查右眼+-O球镜（三）口.D+-O柱镜（C）.D轴向值（八）o左眼+-O球镜（三）口.D+-O柱镜（C）口.D轴向值（八）o临床印象。未见异常。近视。远视。弱视C）斜视。散光。沙眼O结膜炎。其他角膜曲率半径*.mm眼轴长度*mm随访*转诊*色觉*。正常。异常医师签名口腔齿歹IJ。整齐。不齐牙周。正常。异常有无踽齿。无。有踽患牙数乳牙_恒牙_鹏失牙数乳牙恒牙制补牙数乳牙恒牙其他记录*医师签名外科皮肤O正常O潮
3、红。苍白O发组。黄染。色素沉着。湿疹C）糜烂C）其他淋巴结C）未触及。锁骨上C）腋窝C）其他头部。正常O异常颈部。正常O异常脊柱。正常。变形四肢。正常。残疾胸部O正常C）桶状胸。扁平胸O鸡胸O漏斗胸O其他其他记录*医师签名内科近期不适症状。疲乏无力。低热。盗汗。胸痛。咳嗽。咳痰。食欲减退。消瘦其它症状*心率（次/分钟）心脏杂音。无。有心律。齐。不齐肺部罗音C）无C）干罗音C）湿罗音肝。正常。肝大脾。正常。脾大其他记录*医师签名检验肝功能A1.T*(U/1.)肝功能TBF1.*(mol1.)血红蛋白*(g1.)结核菌素试险*。阴性。阳性其他化验*检验师签名检查胸部X线检查*。未见异常。异常，情况描述医师签名需复查项目*本次体检结论健康评价。健康良好。患有疾病。身体残疾健康指导体检单位主检医生签名体检日期注：1、请在相应选项的“O”上面打“2、*如检查，结果须上报；3、肝功能A1.T*、肝功能TBI1.*、血红蛋白*为寄宿制学生必要时检查项目，如检查，结果须上报；4、结核菌素试验*：高中和寄宿制初中的入学新生及其他学段有肺结核密切接触者必须检查项目，结果必须上报；5、胸部X线检查*：对肺结核可疑症状者和结核菌素试验阳性者必须检查项目，结果必须上报。
