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1、临床心脏瓣膜置换术后口服华法林注意事项、事件原因分析及整改措施一、案例介绍患者赵某，男性，64岁，因“咳嗽、气短30余年，加重15余天”，于4月19日11:50入院。入院后完善相关辅助检查提示“二尖瓣关闭不全”，4月28日8：00在全麻体外循环下行“二尖瓣机械瓣膜置换术+手术中心脏起搏器（临时）”术，术后给予抗炎、化痰、平喘、雾化、抗凝、强心对症支持治疗。5月1日O9:32查血凝六项：凝血酶原时间71.60secI,报危急值。立即查看患者，无出血表现。11:17加急查血浆凝血酶原时间测定：凝血酶原时间78.70sec3再次报危急值。反复询问患者及家属，并清点剩余华法林数量，患者术后3日连续口服
2、共计6片华法林，考虑与过量口服华法林有关。遵医嘱暂停华法林，同时给予维生素KIlOmgIM,观察有无后续出血情况，定期复查血凝，据化验结果予以抗凝剂量调整。5月2日心包引流量5ml,纵隔引流量OnI1,拔除心包、纵隔引流管，观察皮肤粘膜、牙龈、大小便等无出血倾向。5月4日09:36单病种血凝两项（静脉血浆）：凝血酶原时间28.20sec,国际标准化比值2.28t,活化部分凝血活酶时间58.IOsect；复查血凝大致正常，遵医嘱继续华法林口服对症支持治疗。5月11日08:49单病种血凝两项（静脉血浆）：凝血酶原时间24.20sec3国际标准化比值1.991；一般情况尚可，复查心脏超声大致正常，伤
3、口愈合良好；自诉无特殊不适，办理出院。嘱出院后：注意休息，适量活动，合理饮食；每周复查血凝，华法林钠片2.5mg口服qd晚8时。如有不适，门诊随诊。二、心脏瓣膜置换术后口服华法林注意事项1、抗凝治疗生物瓣置换术后需抗凝3飞个月，机械瓣置换术后需终身抗凝。术后4872h引流液量明显减少，口服华法林，首剂量为2.5mg,不联合使用其他抗血小板药和抗凝药。住院期间根据每日化验凝血酶原时间/国际标准化比值（PT/INR值）调整华法林治疗剂量。使用华法林抗凝一般要求患者PT维持在20-25s,活动度在2096-40%为宜，INR维持在2.0-2.5治疗范围内。在抗凝初始阶段，每1-2天检测INR值1次，
4、直至连续两天稳定在治疗范围内，随后1-2周内可每周测定2-3次，出院后前两个月2周1次，第3-6个月2-3周1次，6个月后2-3个月1次。2、并发症观察及护理（1）出血：根据患者出血情况及INR值及时调整华法林的用药剂量，INR值在3.54.0时立刻停用华法林;4.05.0时除立刻停用华法林外，给予维生素KI口服;大于5.0时除立刻停用法华林外，还静脉给于维生素K1。每日监测患者的PT及INR值，随时观察出血情况。（2）血栓栓塞：华法林虽可预防心脏瓣膜置换术后血栓形成，但抗凝治疗不当亦可导致栓塞，如脑栓塞表现为偏瘫、语言障碍、昏迷等，肢体栓塞表现为肢体动脉搏动消失、酸痛、麻木、行走困难、皮温低
5、等。因此，在患者服用华法林期间，密切观察患者肢体动脉搏动情况，是否存在肢体酸痛、麻木、皮温低等血栓栓塞症状。三、事件原因分析及整改措施1发生原因：科室未严格落实安全用药质量管理规范要求，将口服药整盒发放给患者，护士未做到按顿分次发放口服药。(2)医生未按单剂量摆药要求，规范下达取药医嘱。(3)护士及医生虽告知患者及家属服用方法，但护士未做到查看患者服药到口。(4)护士对用药知识宣教不到位，未告知患者及家属药物作用及注意事项。(5)科室护士人力资源配备不足，导致口服药使用过程主要靠患者自己及家属。(6)护士对安全用药防范意识淡薄，特别是口服药方面，觉得发给患者及家属并详细交代服药方法，至于患者及
6、家属能否自觉遵守并正确服药，未及时评估及跟踪查看服药情况。2、整改措施：(1)按医院要求严格执行单剂量摆药，护士按顿发放并做到看服到口。(2)加强患者及家属用药相关知识宣教，反复告知药物作用、副作用及注意事项，提高患者及家属对安全用药的重视程度。(3)严格执行给药查对制度，规范药物核对行为，应用PDA做好患者身份识别。(4)加强低年资护士用药知识培训，要求护士必须掌握科室常用药物的药理作用、适应证、注意事项及不良反应，避免由于护士的知识缺乏，在实际工作中做出一些自认为正确的判断和处理。(5)合理的配置人力资源，保证护士在良好状态下完成工作。(6)发现用药错误一定不要隐瞒，及时上报医生及领导，并积极采取相关应急预案，将损失降到最低，并按不良事件上报护理部，组织科室人员讨论分析并整改。华法林抗凝是心脏瓣膜置换术后的重要阶段，决定着手术的成败。但由于华法林治疗窗很窄，出血和栓塞是最主要的并发症，所以在运用华法林抗凝期间严密观察有无出血或栓塞倾向，监测INR,在出现并发症时及时发现并给予相应治疗和护理,避免发生严重后果。正确的实施安全给药和有效的健康教育有助于提高患者服药的依从性，帮助患者掌握药物的并发症和服药期间的一此注意事项，减少因服用华法林不当面造成的不良事件。
