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X县人力资源和社会保障局工伤认定调查笔录（首页）调查时间：一年月一日调查地点：调查事项：的工伤认定申请调查人：X,X县人力资源和社会保障局工作人员X,X县人力资源和社会保障局工作人员记录入：X,X县人力资源和社会保障局工作人员被调查人姓名：性别单位联系电话及住址：内容：问：我们是X县人力资源和社会保獐局具体负责工伤认定申报的工作人员，这是我们的行政执法证件，今天我们现就工伤认定申请一案向您进行调查核实，希望您能如实回答我们提出的问题，如您在此次调查核实过程中有作伪证或提供虚假证据的，您将承担相应的法律责任，这些您听清楚了吗?答：听洁楚了。问：简要讲一下你的个人身份情况，在你单位负责什么工作？一：我叫问：与你是否存在利害关系？请讲一下的身份情况？注：被调佥人审核后在每页笔录和末尾签字或盖章确认。答:调查笔录（续页）注:被调查人审核后在每页笔录和末尾签字或盖章确认.调查笔录（续页）问：有没有什么需要补充的?答:问：请仔细核对笔录确认与你所说一致，如果笔录有误,请提出，如果没有异议，请核对后签名并按手印（若不识字,调查人向其宣读内容）。答:询问人：记录人：被询问人：年月日注：被调查人审核后在每页笔录和末尾签字或盖章确认.以上笔录同我本人陈述一致，并愿意时我陈述的证言承担法律责任。
