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1、3例肺移植术后肺部感染的防治体会3例肺移植术后肺部感染的防治体会【摘要】目的总结3例同种异体肺移植术后肺部感染防治的阅历和教训。方法2005年6月2008年10月在非体外循环下右单肺移植术治疗终末期肺气肿1例（受体1）、单肺移植同期对侧肺减容术治疗终末期肺气肿1例（受体2）、体外循环下双肺移植术治疗终末期矽肺1例（受体3）o结果3例手术基本顺当，受体1术后第4天出现移植肺感染，第7天出现急性排斥反应和左侧自体肺感染，术后2年10月伴发左下肺炎性肌纤维母细胞瘤，存活至今。受体2术后第6天出现急性排斥反应，左侧声带麻痹和声音嘶哑，反复并发严峻的移植肺细菌感染、霉菌感染和吻合口狭窄;术后9月因双肺严
2、峻感染并移植肺慢性排斥反应而死亡。受体3双肺移植术后未出现排斥反应，但多次伴发肺部感染,出现桥脑中心髓鞘溶解症，存活33天。结论合理强度的免疫抑制治疗和合理的抗生素应用是肺移植术后感染防控和患者长期存活的关键，纤维支气管镜是肺移植术后感染防控的有效方法。【关键词】肺移植；肺炎；肺疾病，堵塞性；肿瘤，肌组织；手术后并发症；支气管镜检查；感染限制；移植物排斥笔者医院于2005年6月2008年10月先后为3例终末期肺病患者施行了2例单肺移植术和1例双肺移植术,现回顾性分析术前打算、术中操作和术后处理，总结肺移植术后肺部感染防治的阅历和教训，报道如下。1临床资料受体1,男性，47岁，身高157Cnb体
3、质量42kgo临床诊断：终末期双肺气肿，双下肺支气管扩张症，II型呼吸衰竭。肺功能：第1秒时间肺活量（FEVD0.421.（占预料值14.4%）,分钟最大通气量（MVV）14.71./min（占预料值13.l%）o在非体外循环下行右侧单肺移植术。术后改经鼻气管插管，转入隔离监护室，接着呼吸机限制呼吸，呼气末正压（PEEP）0.290.49kPa。术后前3天严格限制液体量，输液以胶体为主，量出为入，保持液体负平衡。舒普深、更昔洛韦静滴，二性霉素雾化吸入，复方新若明口服。术后免疫抑制方案12：术前12h达利珠单抗50mg,术中复原肺动脉血流前静脉推注甲强龙500mgo术后环抱素A、吗替麦考酚酯、强
4、的松三联抗排斥，并监测环抱素A血药浓度。术后43h撤离呼吸机。术后脓性痰多，纤维支气管镜见脓性痰主要来自左侧自体肺,多次痰培育结果为绿色假单胞杆菌生长。第7天出现急性排斥反应，予甲强龙500Ing冲击2d后明显缓解。第14天胸部CT发觉右胸腔大面积包袱性积液，经胸腔镜协助下清除右胸凝血块+纤维板剥除，术后移植肺完全复张。第73天顺当出院。反复出现左侧自体肺感染，多次痰培育出铜绿假单胞菌，选用舒普深抗感染治疗效果好。术后2年10月纤维支气管镜检查左下叶基底段口可见新生物，堵塞左下叶支气管开口，活检病理报告示：肺炎性肌纤维母细胞瘤。目前已存活3年4月，生活质量良好。受体2,男性，32岁，身高164
5、cm,体质量42kg。临床诊断：双肺充满性重症肺气肿，左肺支气管扩张症，I型呼吸衰竭。肺功能：FEVl0.481.（占预料值13.4%）,MVV16.81./min（占预料值12.9%）o在非体外循环下左侧单肺移植同期对侧肺减容术。术后处理同受体1。术后第3、5天先后出现左、右侧胸腔活动性出血行二次剖胸止血术。第6天发生急性排斥反应，予甲强龙500mg连续冲击3天后好转5。术后声音嘶哑，咳痰困难，支气管镜吸痰每日14次，同时发觉左侧声带麻痹。第19天因移植肺铜绿假单胞菌感染加重行气管切开机械通气，先后选用头抱哌酮钠+舒巴坦钠、美罗培南抗感染，并停用环抱素Ao第20天出现术后器官精神综合症。第3
6、0天胸部CT提示移植肺多发团块影，支气管镜活检见到菌丝，考虑曲霉菌感染，应用伏立康唾治疗3d后明显好转，1周后完全消退。第60天出现左主支气管吻合口狭窄，行纤维支气管镜下肉芽组织射频消融术4次。术后1月血气分析：pH7.38,动脉二氧化碳分压（PaC02）44.1mmHg（ImmHg=133.3Pa）,动脉氧分压（PaO2）82.0mmHg,6min步行约530m,术后75d出院，生活质量明显改善，复原正常性生活，并胜利育下一子。但术后9月因家住边远山区未刚好随访，出现双肺严峻感染并移植肺慢性排斥而死亡。受体3,男性，49岁，身高169cm,体质量45kgo临床诊断：In期矽肺，I型呼吸衰竭。
7、肺功能：FEVl0.701.（占预料值20.3%）,MVV24.51./min（占预料值19.5%）o术前养分差，突发气胸，伴重度低钠血症（Na104.4mmol1.）o体外循环下行序贯式双肺移植术。术后处理同受体1。术后移植肺膨胀良好，再灌注损伤轻，氧合指数满足（gt;300）o术后第5天起多次痰培育结果为铜绿假单胞杆菌生长，选用舒普深、左氧氟沙星抗感染，感染限制。术后第7天患者陷入中重度昏迷，四肢软瘫。脑部MRI检查提示：桥脑中心髓鞘溶解症（CPM）o虽经养分神经、激素、高压氧舱等治疗仍无好转。第33天继发应激性溃疡伴上消化道大出血死亡。2讨论肺移植是目前治疗终末期肺病的有效手段，但术后肺
8、部感染依旧是肺移植术后最常见的并发症之一,也是造成肺移植失败的重要缘由35。笔者医院开展了3例肺移植，在术后肺部感染防治方面获得了一些阅历和教训，总结如下。2.1改善受体术前的整体状况，提高抗感染实力由于长期病痛及缺氧，受者术前一般状况都较差。因此改善受体术前的整体状况尤其重要，包括依据痰培育结果选择敏感、低毒抗菌素加强限制感染(最好早期应用纤维支气管镜采集深部牢靠的呼吸道分泌物送检)、刚好订正低蛋白血症、电解质紊乱、贫血和术前肠道去污等。笔者体会术前指导患者运用呼吸器进行呼吸功能熬炼，增加肺功能训练并结合体位排痰，对患者术后复原有主动意义。本组受体3养分差，移植前病情突然恶化，伴重度低钠血症
9、,仓促订正，这可能与术后并发CPM和反复肺部感染有亲密关系，应引以为戒。2.2免疫抑制药的应用感染与免疫抑制强度亲密相关，感染严峻时应坚决减量甚至停用免疫抑制药：(D肺移植术后抗感染和抗排斥经常使治疗陷入两难逆境，笔者体会不能因为过分强调排斥反应而大量运用抗排斥药物，使得机体的免疫力遭到严峻破坏2。受体2术后早期的管理困难和后期的死亡，根本缘由也是肺部感染，在抗感染期间曾一度停用环胞素A近3周，未发生其次次排斥，因此肺移植围术期抗感染治疗较抗排斥反应更为突出，对于起病急、症状重的难以限制的感染，应坚决减量甚至停用免疫抑制药。(2)肺移植术后反复感染会增加排斥反应的机会，而排斥反应同时又增加感染
10、机会，本组2例移植术后发生急性排斥反应，进一步调整抗排异治疗方案，削减排斥反应发生，从而削减术后肺部感染的发生。2.3纤维支气管镜的主动应用感染是肺移植术后死亡最重要的缘由，本组3例术后均出现不同程度的肺部感染。纤维支气管镜的重要作用在于：(D早期采集深部牢靠的病原学标本送检，并依据培育结果选择敏感抗菌素。本组3例术后均出现不同程度的肺部感染，但无一例围术期因感染无法限制而死亡。这与早期主动应用纤维支气管镜和亲密跟踪监测病原学密不行分。结合文献和本组体会，铜绿假单胞杆菌是肺移植患者术后常见致病菌5。(2)主动纤维支气管镜吸净气道分泌物，促进患者尽早排痰，特殊是本组受体2左喉返神经损伤，主动咳痰
11、困难，主动早期应用纤维支气管镜帮助患者度过难关。纤维支气管镜下还可视察缺血再灌注损伤和急性排斥反应，必要时可采纳支气管灌洗或活检方式获得标本送病理检查。(3)检查吻合口，刚好发觉霉菌感染。本组受体2出现曲霉菌感染和左主支气管吻合口狭窄，予伏立康唾治疗3天后明显好转，一周后完全消退，效果显著。后行纤维支气管镜下肉芽组织射频消融术4次，吻合口狭窄明显改善。2.4手术方式、手术技术、手术时间(1)实践证明，单肺移植是慢性堵塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)有效的手术方式6,本组受体ICOPD伴有双下肺支气管扩张，接受右单肺移植，术后肺功能明显改
12、善，目前已存活3年4月，但术后反复发生左自体肺感染，给围术期管理和生活质量带来很大影响，特殊是术后2年10月发觉IMTo目前文献认为系真性肿瘤，多为良性病变，外科手术完整切除治疗预后好，多不复发7。因患者不愿接受再次手术，经抗感染、加强排痰等处理，目前仍健康存活，所以对合并双肺感染的终末期COPD患者，从术后远期效果和患者的生活质量评价，双肺移植可能是更好的选择。(2)术中爱护喉返神经特别重要。本组受体2因粘连严峻，切口暴露差，术中损伤左喉返神经，干脆引起术后声音嘶哑、咳痰困难、进食呛咳和误吸，最终导致反复肺部感染和吻合口狭窄，教训深刻。(3)尽量削减手术时间和术中出血，尽早拔除有创管道。受体
13、2因粘连严峻，切口暴露差，手术时间延长，术中出血多，导致术后无法早期拔除胸腔引流管、深静脉留置管等有创管道也是其术后感染的重要缘由。【参考文献】1黄雪珊，廖崇先，陈道中，等.免疫诱导治疗预防移植心脏急性排斥反应的临床经验J.中华胸心血管外科杂志，2004,20(2)：118119.2陈舒晨，林若柏，康明强，等.同种异体肺移植免疫抑制治疗2例体会J.福建医科高校学报,2006,40(11)：569571.3TrulockEP,Edwards1.B,TaylorD0,etal.TheRegistryoftheInternationalSocietyforHeartand1.ungTransplan
14、tation:twentyfirstofficialadultlungandheartlungtransplantreport-2004J.JHeart1.ungTransplant,2004,23(7)：804815.4SternM,BonnetteP.1.ungtransplantationJ.RevPrat,2007,57(3)：294298.5ZanderDS,BazMA,VisnerGA,etal.AnalysisofearlydeathsafterisolatedlungtransplantationJ.Chest,2001,120(1)：225232.E6郑明峰，陈静瑜，刘峰，等.终末期肺气肿肺移植治疗术式的选择J.中华外科杂志，2005,43(22)：14441446.7SakuraiH,HasegawaT,WatanabeS,etal.InflammatorymyofibroblastictumorofthelungJ.EurJCardiothoracSurg,2004,25(2)：155159.
