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1、帕立骨化醇联合血液灌流治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的疗效背景：继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是维持性血液透析患者的常见并发症，流行病学调查显示，我国甲状旁腺激素（iPTH）300pg/ml的血液透析患者占44.5%。临床上SHPT的治疗多采用综合治疗为主，非选择性活性维生素D制剂是降低血清iPTH最为常用的药物，但非选择性活性维生素D制剂的使用时间越长，患者高钙血症、高磷血症的风险也会逐步增加。帕立骨化醇作为选择性维生素D受体激活剂，可有效抑制iPTH的合成和甲状旁腺增生，对肠道吸收钙磷的作用较小，国内外多项研究显示，帕立骨化醇有效降低iPTH的同时较少发生高钙高磷血症,不良
2、反应少。另有研究显示血液灌流可通过增加血清iPTH的清除，明显改善患者皮肤瘙痒和骨痛症状，但单独应用降低iPTH的作用不能持久，容易反弹。本研究拟联合应用帕立骨化醇和血液灌流治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症，从不同机制着手降低血清iPTH水平，同时观察不良反应，此类型的研究国内尚未见相关报道。一、研究方法选择2020年1月-3月在佛山市禅城区中心医院血液净化中心门诊维持性血液透析患者。统一透析处方每周透析3次，每次4h,血流量200-250ml/min,透析液流速500ml/min。30例患者随机分2组，A组：参照中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南，综合治疗基础上，加用帕立骨化醇（瑞
3、可林），采用起始剂量0.06-0.10ugkg,每次透析结束前30min透析管路给药，3次/周，每2周复查透析前血钙、血磷，每4周复查透析前碱性磷酸酶和iPTH,根据结果调整剂量；B组：在A组的基础上，每周行血液灌流1次（血液灌流器为健帆生物HA130型），每次2h,血流量200ml/min,灌流器串联在透析器之前，灌流后继续行常规血液透析2h时。所有病例随访12周。观察指标：iPTH下降230%的患者例数及比例。同时观察帕立骨化醇剂量、A1.P、血钙、血磷、钙磷乘积的变化及不良反应。二、研究结果1 .治疗前后2组患者帕立骨化醇剂量和iPTH、A1.P的变化：和A组比较，治疗8周时B组帕立骨化
4、醇剂量明显减少(9.646.64)Ugw,iPTH和A1.P水平均明显下降，12周时进一步下降，差异有统计学意义。和治疗前比较，A组帕立骨化醇剂量逐渐增加，8周时为(17.696.64)ugw,差异有统计学意义,而B组4周时轻微增加,8周时有下降趋势,但无统计学意义；2组iPTH和A1.P在4周、8周、12周均下降。变化趋势详见图1、2、3。注:A组:帕立骨化醇组;B组:帕立骨化醇+血液灌流组；和A组比较,B组8周时剂量减少(t=3.298,P=O.003)；和治疗前比较，A组8周时剂量增加(片-3.742,P=O.003)o图12组患者治疗前后帕立骨化醇剂量的变化25020015010050
5、注:A组：帕立骨化醇组;B组：帕立骨化醇+血液灌流组；iPTH：全段甲状旁腺激素。和A组比较，B组8周、12周iPTH下降(=2.635,1.992；P=O.014,0.037)；和治疗前比较，2组4周、8周、12周iPTH下降，A组(=6.048,7.336,11.440；PV0.Ool),B组(t=6.776,16.575,18.125；尸均V0.001)图22组患者治疗前后iPTH的变化A组B组(n=15)(11=15)O周4周8周心广H向12周治疗时间注：A组：帕立骨化醇组；B组：帕立骨化醇+血液灌流组；A组:A1.P:碱性磷酸酶。和A组比较，B组8周、12周A1.P下降(t=2.50
6、8,2.239;P=O.018,0.034);和治疗前比较,2组4周、8周、12周A1.P下降，A组(t=3.459,3.439,4.155;P=O.004,0.004,0.001),B组(t=3.366,3.895,3.803;P=O.005,0.002,0.002).图32组患者治疗前后A1.P的变化2 .治疗后不同时间点2组患者iPTH下降30%的例数比较：在治疗4周、8周、12周iPTH下降30%的例数A组分别为4、7、10例,B组分别为6、7、12例，虽B组例数较多，但2组间差异无统计学意义。详见表2表2治疗后不同时间点2组患者IPTH下降30%的例数比较5/(%)组别4周8周12周
7、A组4/15(26.7)7/15(46.67)10/14(71.43)B组6/15(40.0)11/14(78.57)12/14(85.71)/值0.6003.1310.848产值0.4390.0770.3573 .治疗前后2组钙、磷和钙磷乘积变化的比较：和A组比较，B组4周后血磷和钙磷乘积降低，而2组血钙比较无差异。和治疗前比较，A组血磷无明显变化，血钙2周升高，钙磷乘积在4周、6周、8周升高，但10周和12周下降，B组血磷和钙磷乘积4周后均下降，但血钙2周后均升高。变化趋势详见图4、5、6o比较，2组血钙比较无差异(-0.736,P=Q.468);和治疗前比较，2组2周后血钙均升高”组(t
8、=-2.926,片O.Ol1),B组(t=-2.756,P=O.015)图42组患者治疗前后血钙的变化CV01)3百治疗时间注:A组：帕立骨化醇组;B组：帕立骨化醇+血液灌流组;和A组比较,B组4周后血磷明显降低(t=3.889,片0.001)；和治疗前比较,B组血磷4周后均明显下降(=19.176,PVO.001)图52组患者治疗前后血磷的变化Gs)CI/oi)醛后治疗时间注:A组：帕立骨化醇组;B组：帕立骨化醇+血液灌流组;和A组比较，B组4周后钙磷乘积明显降低(t=3.510,片0.002)；和治疗前比较，B组钙磷乘积4周后均明显下降(=4.801,PV0.001)图62组患者治疗前后钙
9、磷乘积的变化Gs)CPho5咫咪槌三三、讨论SHPT是血液透析患者的常见远期并发症，以iPTH浓度升高为主要特征，可导致高转化性肾性骨病、皮肤瘙痒、中枢及周围神经系统病变、血管钙化、贫血等。研究表明iPTH高的患者全因死亡率及心血管疾病死亡率均明显升高。SHPT的治疗目标为降低升高的iPTH水平，控制钙、磷、钙磷乘积及碱性磷酸酶在合理范围，减轻骨痛、瘙痒、心血管钙化，减少骨折、致残和死亡风险，提高患者生活质量。本研究结果显示，无论和治疗前比较，还是和A组比较，B组血磷和钙磷乘积均明显降低，说明帕立骨化醇联合血液灌流可有效降低血磷和钙磷乘积，减少异位钙化的发生，利于治疗的安全性和连续性。和治疗前比较，2组iPTH和A1.P均显著下降，且治疗8周和12周时B组比A组iPTH和A1.P水平下降更明显，说明2组治疗均能有效降低iPTH和A1.P的水平，而B组效果更好，可能与B组联合血流灌流可更有效清除血磷和iPTH有关。治疗8周时B组比A组帕立骨化醇剂量明显减少。说明联合血液灌流疗效更好，同时可减少帕立骨化醇剂量，原因为B组可同时抑制iPTH的分泌和增加吸附清除,两者结合可发挥协同增效作用，使得帕立骨化醇剂量明显减少。
