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1、4刘双一急诊重中度肺部感染的诊治14刘双一急诊重中度肺部感染的诊治1急诊中重度肺部感染的诊疗首都医科高校附属北京安贞医院呼吸内科刘双感染始终是导致危重患者死亡最常见的缘由，危重患者往往更易发生医院感染。据报道，急诊感染或合并感染占急诊就诊病因的第一位，虽然不同医院有所不同，但大约在70%左右。就感染来说，急诊科是最困难和特别的工作区域，急诊医生所面临的感染一方面是来自社区的感染，另一方面是来自于医院的院内获得性感染。因此，合理有效地运用抗生素是急诊抗感染治疗的挑战。一、急诊病人的特点1、急、危、重病人占首位2、老年患者、合并多系统疾病者多3、疾病晚期、有并发症、伴随疾病者多4、大部分病人经济状
2、况较差5、合并感染性疾病多6、转入病房机会少二、急诊主要感染类型1、呼吸系统感染1）上呼吸道感染2）社区获得性肺炎3）慢性支气管炎急性发作4）医院获得性肺炎（外院转来、急诊留观gt;48h）2、脓毒症3、泌尿、生殖系感染4、消化道感染腹腔感染5、神经系统感染性疾病三、临床治疗手段1、预防性治疗：微生物并未导致机体发生感染，但患者具有发生感染的高危因素。如外科术前。2、阅历性治疗:已经发生感染，但尚未明确感染的病原微生物。急诊用药大部分为阅历性用药。3、目标性治疗：已经获得致病菌的药物敏感结果，实行针对性用药。四、急诊中抗生素治疗的原则1、学习抗生素应用指南2、建立细菌耐药监测系统3、规定各级医
3、师开药范围4、谨慎合理针对性运用抗生素一般病人尽量运用窄谱抗生素参考药敏,尽量不同时运用多种抗生素抗病毒抗真菌等5、加强消毒隔离，削减交叉感染五、CAP在医院外发生的肺炎或具有明确潜藏期的病原体感染在入院后平均潜藏期内（lt;48小时）发生的肺炎英国呼吸道感染流行病学状况是急诊入院的最常见缘由每年估计有5万例发生90%以上年龄超过65岁其相关死亡率为16%-40%六社区获得性肺炎诊断标准依据病史，明确感染为社区获得，同时满意以下（1）（4）项中任何一项加第项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。1.新近出现的咳
4、嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；2.发热；3.肺湿性罗音和（或）实变体征；4.WBCgt;10109/1.或lt;4109/1.,伴或不伴核左移；5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性变更，伴或不伴胸腔积液。七重症CAP患者诊断标准主要标准1.须要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO21t;25O3.双肺或多叶受累4.收缩压It;90mmHg5.舒张压lt;60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770八CAP:ATS-IDSAGuideli
5、nesforOutpatientTreatmentMandell1.A,etal.ClinInfectDis2007;.十重症肺炎评价采纳FINE肺炎严峻度评分(PSl)(NEMJ1997；336：243-250)：1 .男性0；女性一10；护理院10。2 .伴随疾病：肿瘤30；肝病20；充血性心衰10；脑血管病10；肾病IO03 .重要体征异样：意识障碍20；RR达30次/分20；收缩压低于90mmHg20;体温低于35或高于40摄氏度15；HR大于125次/分10。4 .试验室异样：BUNgt;=1lmmol1.20；Nalt;130mmol/1.20；Glugt;=250mg/d1.10
6、；Htclt;30%10o5 .影像学异样:胸膜渗出10。6 .氧合参数：PHlt;7.3530；Pa021t;60mmHg10；Sa021t;90%10o7 .推断标准1级：年龄lt;50,无伴随疾病，无生命体征异样；2级：lt;=70；3级:71-90；4级：91-130；5级：gt;130o8.评分4级和5级作为重症肺炎入选。刚好正确的阅历性对于削减病死率由重要意义。H临床肺部感染评分（CPlS）CriterionValue36.5and38.4136and394000and110001500bandforms缺乏1脓性气道分泌物(PaO2FiO2)gt;240orARDS240Or没有
7、ARDS证据没有渗出S体温（）038.5and38.92血白细胞（/1.）0It;4000andgt;11000+1气道分泌物0非脓性气道分泌物2氧合指数0（mmHg）2肺部X线0充满（或不匀称）渗出局限性渗出肺部渗出进展X线无进展OX线进展（除外充血性心力衰竭和ARDS）2培育&G染色无致病菌生长（0/+）0气道吸取物致病菌培育阳性（+/+/+）1（半定量0/+/+/+）G染色见致病菌（gt;+）+1CPISgt;6,可诊断为肺炎在获得诊断并打算治疗前2天，CPIS从基线值的lt;6进行性上升至gt;6一旦起先抗生素治疗，CPIS在以后的9天内渐低，一般在第5天降低到6以下CPIS假如不降低
8、，临床病情恶化往往是由铜绿假单胞菌感染引起十二怎样界定应用合理运用抗生素？1.有适应证（细菌感染性疾病）2.选药有病原学依据和药敏结果3.有循证医学的证据4.阅历性治疗，有前人（书本、文献）的、有本单位同事的或有运用者本人的阅历，这些阅历都是以后经病原学证明的诊断为依据5.在选药合理的前提下，用药方案充分留意药代学与临床药学的特点6.充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况7.尽量避开不良反应8.预防性用药的目的明确，方案合理，有考核效果的客观指标9.治疗过程中变更方案要有依据，取得疗效要有评价，治疗失败要找寻缘由十三怎样界定抗生素应用的不合理？1、有适应证但选药不当，如选用抗生素与药敏结果供应
9、的信息相冲突2、凭个人局限性阅历用药，忽视公认的阅历性治疗原则3、盲目选用广谱抗菌药物4、不按药物本身特点选药（在感染局部该药不能达到有效浓度）5、每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当6、从不借助病原学方法帮助诊断、评价疗效7、忽视不良反应十四哪些是滥用抗菌药物的表现1、无用药指征或选用药敏结果已表明耐药的抗菌药物2、盲目追求广谱新品种，却无临床学和病原学依据3、虽有用药指征，住院期间不顾是否奏效或失败，却全程或长时间（大于15天）用药4、用药明显是为了保险十五重症肺部感染阅历用药原则对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，马上启用广谱抗菌药物，覆盖可能的主要致病菌，及
10、早限制病情发展，最大程度地提高疗效与挽救胜利率一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案,或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物。此种用药策略被称之为降阶梯治疗（deescalationfherapy,2001）1.广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后马上起先2.对于免疫力低下的发热患者早期阅历性应用3.广谱抗生素降低感染相关的死亡率十六起始治疗的基本原则1、刚好、足量、广谱/联合2.猛击3.降阶梯治疗4.最初阅历选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；延迟运用足量（广谱、剂量）的抗生素治疗，简单诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率5.细菌培育目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素供应依据
