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1、心房颤动患者发生血栓栓塞危险因素的研究进展2024摘要心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常之一，其致残率和死亡率较高，严重影响患者的生活质量。血栓栓塞是房颤最严重的并发症之一，但目前房颤导致血栓栓塞的机制尚未完全阐明，某些生物标志物和风险评分可用于预测房颤相关血栓栓塞的发生发展。本文从患者基本资料、实验室检查、超声心动图等方面，对房颤患者发生血栓栓塞的危险因素相关研究进展进行综述。心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常之一，在一般人群中的发病率为1%2%,全球有3000万1亿房颤患者，约70%的房颤患者年龄超过65岁。血栓栓塞是房颤最严重的并发症之一。房颤会增加脑卒中及体循环栓塞（下肢、肠系
2、膜及内脏、上肢动脉栓塞等）的风险，其年发生率分别为1.92%和0.24%。房颤患者的脑卒中年发病率是非房颤患者的35倍；在一般人群中，随着年龄的增长，脑卒中风险每10年约增加1.45倍。然而，房颤导致血栓栓塞的机制尚未完全阐明，某些生物标志物和风险评分可用于预测房颤相关血栓栓塞的发生发展。本文从患者基本资料、实验室检查、超声心动图等方面，对房颤患者发生血栓栓塞的危险因素相关研究现状及进展进行综述。1、患者基本资料1.1年龄年龄是发生房颤和血栓栓塞的独立危险因素：随着年龄的增长，房颤及血栓栓塞的患病率升高。据估计,房颤使脑卒中风险增加5倍；5059岁的房颤患者发生脑卒中的风险是15%,而80-8
3、9岁房颤患者发生脑卒中的风险是23.5%。日本的一项研究表明，*75岁是房颤患者发生血栓栓塞的相关危险因素。在单变量分析中，年龄是房颤患者发生脑卒中的一个强有力的预测因素：每增加10岁，脑卒中风险就增大2倍。一项对隐匿性脑卒中和潜在房颤的研究发现，年龄增长和长期房颤发作之间存在相关性。迄今为止最大的房颤研究涉及50OOO例新诊断的房颤患者，在这些患者中，2年内非出血性脑卒中和大出血（包括出血性脑卒中）的发生率随着年龄的增长而升高。1.2 高血压高血压是房颤患者发生血栓栓塞和出血并发症的危险因素。DOUMAS等分析了约70OOO例高血压患者的数据，发现收缩压在120140mmHg的患者死亡率明显
4、低于收缩压高于或低于此范围的患者,而高血压患者的全因死亡率很大程度上取决于血压控制的一致性。KODANI等对7406例非瓣膜性房颤患者随访2年后发现,收缩压136mmHg是发生血栓栓塞和大出血的独立风险因素。ISHII等研究发现，在房颤合并高血压患者中收缩压150mmHg者，其脑卒中或体循环栓塞的发生率显著高于血压控制良好患者。朱浩杰等研究指出，有高血压病史及收缩压140mmHg是非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞的独立危险因素。1.3 体重指数日本一项基于社区人群的大型前瞻性队列研究证实了低体重(V50kg)或体重指数(BMl)较低(BMkI8.5kgm2)的房颤患者，其发生脑卒中或血栓栓塞的风险
5、更高。国内ZHU等研究也发现，亚洲房颤患者的低BMI与血栓栓塞风险增加相关。1.EE等通过分析韩国国民健康保险服务数据库中的相关数据，发现低体重(30mgd1.的房颤患者中，约48%存在左心房血栓，表明脂蛋白（八）或许可作为识别血栓栓塞高风险患者的生物标志物。YAN等在CHA2DS2-VASc评分13.9%的患者与RDWVl3.9%的患者相比，前者血栓栓塞事件的发生风险增加了1.7倍。ZHOU等探讨了RDW与左心房或左心耳血栓的相关性，多因素1.ogistic回归和ROC曲线分析结果显示，在接受长期抗凝治疗的房颤患者中，RDW的增大与左心房或左心耳血栓形成相关。因此，在房颤患者的管理和治疗中，
6、RDW可作为预后预测标志物。2.8 生长分化因子15生长分化因子T5(growthdifferentiationfactor-15,GDF-15)是转化生长因子-B超家族的成员之一。血清GDF-15为房颤患者发生脑卒中、死亡率和出血的预测指标。GDF15水平升高可能提示房颤患者发生左心房血栓的风险显著增加，因此GDF-15检测有望成为鉴别此类患者左心房血栓的可靠辅助手段。2.9 CD401.可溶性CD401.是一种18-KDA功能性三聚体，由活化的T淋巴细胞和血小板排出，被认为是多种疾病过程中炎症和血栓形成的标志物。tarnowski等检测发现，合并血栓栓塞的房颤患者，其血浆cd4ol水平较无
7、血栓栓塞的房颤患者显著升高，且房颤患者血浆可溶性CD401.水平随左心房血栓的增多而升高。然而关于CD401.能否作为检测左心房血栓的辅助决策指标，还有待进一步研究证实。3超声心动图左心房扩张可能会增加房颤患者发生血栓栓塞的风险，一方面可能与血流动力学紊乱、左心室顺应性降低、凝血系统过度激活有关；另一方面，左心房扩张容易引起房颤患者左心房不规则收缩，进而造成涡流，损伤心房内膜并引起心房壁血栓形成。CHO等开展的一项多中心研究证实,与无左心房扩大或存在轻度左心房扩大的房颤患者相比，左心房显著扩大的房颤患者，其脑卒中或全身性栓塞发生率更高，其中，“左心房显著扩大”定义为左心房前后径男性47mm、女
8、性43mm,或左心房容积指数42m1.m2OHAMATANI等开展了一项基于社区人群的前瞻性调查，获得2713例患者的随访数据和基线超声心动图数据，得出左心房内径(1.AD)45mm的房颤患者，其血栓栓塞的发生率更高；左心房扩大是房颤患者发生脑卒中和全身性栓塞的独立预测因素。芦花等通过对234例非瓣膜性房颤患者进行回顾性分析发现,1.VEF55%为这类患者发生脑卒中的独立危险因素。近期韩国一项对935例心力衰竭患者的前瞻性多中心研究表明，射血分数保留的心力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF)患者发生脑卒中的风险高于射血分数降低的
9、心力衰竭患者,表明HFpEF患者本身具有较高的脑卒中风险，因此应将HFpEF纳入CHA2DS2-VASc评分进行评估。ZHANG等选取了238例非瓣膜性房颤患者并将其分为血栓形成组和非血栓形成组，多因素1.OgiStie回归分析结果显示，左心室舒张末期内径(1.VDd)射血分数是这类患者左心房或左心耳血栓形成的独立危险因素(P40mm、射血分数30%49%,均与75岁非瓣膜性房颤患者的体循环栓塞风险增高相关。4小结随着房颤发病率的升高，血栓栓塞等并发症也逐渐增多，严重影响患者的生活质量，并引起致残率和死亡率显著升高。由于血栓栓塞具有病情重、预后差的特点，因此，早期识别和评估十分重要。近年来大量研究表明，年龄、高血压、BMKNT-proBNPD-二聚体、1.D1.-C、脂蛋白（八）、C-反应蛋白、I1.6、RDW、GDF-15CD401.1.AD、1.VDd射血分数等对房颤患者的血栓栓塞风险具有较高的预测价值。随着相关研究的深入，越来越多的新的生物标志物被证实与房颤患者发生血栓栓塞风险相关，更完善、更简便的评分模型有待建立。探讨房颤患者发生血栓栓塞的危险因素和评估其发生风险，可为临床决策提供参考。
