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企业劳动保障守法诚信等级评价申报表申报企业名称（盖章）统一社会信用代码企业地址企业性质法定代表人联系电话劳资负责人联系电话主管部门社会保险登记机关申请评定等级职工总人数劳动保障规章制度是否健全有无违反遵守劳务派遣规定情况签订劳动合同人数劳动合同签订率有无违反禁止使用童工规定的情况有无违反女职工和未成年工特殊劳动保护规定的情况有无违反工作时间和休息休假规定情况有无违反工资支付规定情况是否签订集体合同是否受到劳动保障行政处罚有无劳动争议仲裁败诉案件参加养老保险人数养老保险参保率外参加失业保险人数失业保险参保率参加工伤保险人数工伤保险参保率%参加医疗保险人数医疗保险参保率%企业劳动保障守法诚信等级评定申报材料企业守法诚信申报材料（以上情况属实，如有虚假，本企业愿意承担相应法律责任）法人代表（单位负责人）签章：年月日企业工会组织意见：本企业申报劳动保障守法诚信企业，已经工会组织讨论同意，并向企业职工公示5天。企业工会主席签章：年月日企业所在地工会组织意见签章：年月日评审意见劳动保障监察机构初审意见监察机构承办人：年月日初审意见监察机构负责人：年月日县区人力资源和社会保障局审核意见人力资源和社会保障行政部门（章）年月日市人力资源和社会保障局审核意见人力资源和社会保障行政部门（章）年月日
