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1、抗菌药物临床应用监测、评价、干预及管理工作制度一、目的明确各部门职责，持续提升我院抗菌药物临床应用管理水平，促进临床抗菌药物合理使用。二、适用范围本制度适用于全院三、组织构架（一）由院长、医务、药学、医学检验、医院感染管理、信息、护理等多学科专家组成抗菌药物管理（AMS）工作组，工作职责包括：1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。2 .全面贯彻落实抗菌药物管理的相关法律、法规。制定本院抗菌药物临床应用管理制度。落实抗菌药物供应目录的遴选和评估制度，审议抗菌药物供应目录。3 .负责将抗菌药物临床应用管理作为医院质量管理的重要内容,组织制定抗菌药物合理应用考核控制指标，并与临床科室负责人签订责
2、任书。4 .负责全院的抗菌药物临床合理应用监测、评价、干预及整改工作。组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见。5 .组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。（二）建立抗菌药物管理（AMS）专家组，工作职责包括：组织并参与抗菌药物处方医嘱点评和疑难病例的多科讨论，重点关注脓毒症、脓毒性休克等患者的初始用药为抗菌药物品种遴选提供技术支持。开展合理使用抗菌药物的宣传教育活动。（三）建立抗菌药物管理（AMS）新星组，工作职责包括：作为医院AMS管理后备专家组，参与AMS管理全程会议及活动。负责AMS全院分层培训。
3、参与抗菌药物相关医疗文书质控。四、各部门职责（一）医务科1 .对全院相关医务人员每年组织至少1次抗菌药物合理应用相关知识培训、考核与授权。授权后督促信息统计科及时完成信息权限维护。2 .在常规医疗质量检查中，同时检查抗菌药物临床应用管理制度落实情况，如特殊级抗菌药物的会诊审批等，发现违反规定者，作好详细记录，并通知医师本人及其所在科室整改。3 .对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权，扣医务人员不良执业行为记分2分；限制处方权后，仍出现超常处方2次且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方/医嘱造成严重后果
4、的，取消其药物调剂资格。医师处方权和药师调剂资格取消后，在3个月内不得恢复。4 .每年参与抗菌药物宣传周活动，提高公众合理应用抗菌药物意识。（二）医院质量控制科1 .指导临床科室制定科学合理的抗菌药物临床路径。2 .将抗菌药物合理使用病历书写的准确性和完整性纳入医疗质量考核。3 .负责将抗菌药物临床应用处方点评和指标考核结果进行公示通报。（三）医院感染管理科1 .加强微生物实验室微生物检测工作的日常监管并提出合理的整改建议及方案。加强细菌耐药监测工作，每季度分析并公布报告本院细菌耐药情况。根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相
5、应的干预措施。2 .每月监测各手术科室围术期预防用药情况，对发现的问题督促整改。3 .加强对院内重点部位、重点环节如ICU、呼吸、急诊等重点科室的感染防控，减少中心静脉导管相关血流感染、手术部位感染、操作后肺炎以及多重耐药感染的发生。加强对碳青霉烯类耐药革兰阴性菌所致感染的防控和监测。（四）药剂科1 .开展抗菌药物使用动态监测，每月公示全院抗菌药物使用金额排名前10位情况。每季度统计全院抗菌药物使用数据进行监测、分析。向院抗菌药物管理工作组报告，提出干预措施并实施监督。2 .对抗菌药物供应目录的动态调整收集临床意见并进行合理性分析，提出科学合理的建议交药事委员会抗菌药物管理工作组讨论。具体落实
6、抗菌药物购用管理和调整抗菌药物临床使用的决定。审核抗菌药物临时采购申请并分析用药合理性。3 .按照要求每月向全国抗菌药物临床应用监测网、省卫健委报送抗菌药物临床应用相关数据信息。4 .临床药师深入临床科室开展全院抗菌药物会诊和合理用药指导。5 .日常工作中监测临床医生使用抗菌药物情况。对医师首次出现不合理使用抗菌药物的情况立即向处方医师指出，及时修改；对再次发现同类问题则纳入专项点评；对普遍存在问题，每季度向药事管理和药物治疗学委员会报告。6.开展抗菌药物专项点评:将无指征或超范围使用、无细菌培养和药敏试验长期使用、方法不当使用(给药途径、给药剂量、给药时间间隔及重复用药、药物不合理配伍)、超
7、权限使用等作为不合理使用抗菌药物的评价项目。(1)每季度对使用金额排名前三位的抗菌药物进行点评:抽取每个药物使用金额前三位的科室，并提取该科室使用该药物数量前三位的医师，抽取每位医师5份病历，逐一进行用药合理性分析。(2)围手术期预防性使用抗菌药物点评：I类切口随机抽取每个科室10份病历进行用药合理性初评(不足10份者全样本抽取)，1111I类切口手术科室如妇产科、中医肛肠科、泌尿外科、耳鼻喉科、心胸外科、普外科每月抽取5份病例点评。(3)每月随机抽取具有抗菌药物处方权限25%的医师的处方、医嘱，每个医师50份处方、3份医嘱点评。(不足者全样本抽取)(4)每月随机抽取碳青霉烯类和替加环素的病历
8、共20份进行特殊使用级抗菌药物点评。7.每年组织开展全院相关医务人员抗菌药物合理应用相关知识培训。（五）医学检验科1 .建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法。建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。2 .按要求向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息，保证上报监测数据的真实性、准确性和及时性。3 .负责细菌耐药监测工作，每季度向医院感染管理科提供我院细菌耐药监测情况及分析报告，指导医师根据病原学检查结果合理选用抗菌药物。（六）信息统计科1 .负责医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药
9、物处方调剂资格权限维护，接到医务科授权通知后及时完成信息系统处方权限维护，同时做好相应记录。2 .信息化控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等。动态监测抗菌药物处方开具和执行。对医护人员提供科学的实时更新的药品信息。3 .实现院、科两级抗菌药物使用率、使用强度等指标信息化手段实时统计、分析、评估，确保数据的准确性和及时性。（七）宣传统战部积极配合每年的抗菌药物宣传周活动，制作宣传手册、宣传海报、活动横幅，并利用微信公众号、电视媒体等，向群众宣传抗菌药物合理使用知识。（八）临床科室1 .科室主任：是科室抗菌药物临床应用的第一责任人。负责抗菌药物临床应用相关制度实施。在执行本制度时需要有修改或补充说
10、明，科室可书面报告抗菌药物管理工作组，由其负责审批核准后方可实施。2 .临床医师：执行本院抗菌药物临床应用相关制度。掌握本专业所用抗菌药物的作用特点、注意事项，根据患者感染病情，依据患者细菌药敏报告结果选用抗菌药物；在病程记录中规范书写抗菌药物的使用情况；认真执行微生物标本采集、送检相关的要求。纪检监察室参与抗菌药物临床应用动态监测。监督医院医务人员医疗行为及抗菌药物经营企业在本院的销售行为。五、工作要求（一）优化抗菌药物管理模式发挥多学科专业团队的优势，开展监测、干预、宣教、培训等，持续提高我院抗菌药物合理应用水平。（二）加强对抗菌药物遴选和引进管理1 .遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床
11、科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。2 .抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后，经药事管理与药物治疗学委员会二分之一以上委员审核同意后执行。3 .清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。4 .抗菌药物目录调整周期原则上为2年，最短不少于1年，
12、避免无理由地频繁调整供应目录品种。（三）加强抗菌药物临床应用监测工作每月对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查。保证上报全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网数据质量，项目包括：1 .门、急诊抗菌药物处方比例。门诊抗菌药物处方比例S20%；急诊抗菌药物处方比例340%；门诊静脉用抗菌药物处方比例37%；急诊静脉用抗菌药物处方比例S25%。2 .住院患者抗菌药物使用率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度。住院患者抗菌药物使用率60%;抗菌药物使用强度40DDD;特殊使用级抗菌药物使用率7%3 .I类切口手术抗菌药物预防使用率和品种选择，给药时机和使用疗程合理率。I类切口手术患
13、者预防使用抗菌药物比例330%；患者外科手术静脉预防使用抗菌药物的时机，应控制在皮肤、黏膜切开前05-1.0小时内；一般情况下，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24小时。4 .感染患者微生物标本送检率。接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率N30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率250%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率80%5 .抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额、抗菌药物占药品总费用的比例。6 .分级管理制度的执行情况、抗菌药物联合应用情况。7 .其他反映抗菌药物使用情况的指标。
14、8 .临床医师抗菌药物使用合理性评价。(四)建立抗菌药物临床应用耐药监测及预警机制1 .细菌耐药监测通报及干预措施。(1)对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。(2)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。(3)对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。(4)如果临床科室出现主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物,应暂停该类抗菌药物在该科室的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。2 .多重耐药菌感染监控流程。3 1)医院感染管理科可随时开启“杏林医院感染监控系统”，即时监管。发现属多重耐药菌
15、感染病例，应及时通知并指导临床科室做好接触隔离工作，联合药剂科对系统报告的多重耐药菌病例展开督导检查，保证用药合理性及院感措施的落实情况。4 2)医院感染管理科专职人员在接到临床或微生物室报告或在日常的监管中发现疑似医院感染暴发时，应及时抵达现场进行初步调查并指导控制，启动疑似医院院内感染暴发流行应急预案。5 3)医学检验科微生物室及时对送检标本进行细菌培养及药敏试验，发现多重耐药菌应当立即通知各临床科室，提示临床医务人员及时处置。(4)一旦短时间内发现某一病区有3例及以上某种耐药谱相同或相似的病原菌时，疑为院内暴发感染，应立即通知医院感染管理科，并协同医院感染管理科进行调查取证确认。(五)加强抗菌药物临床合理应用培训及宣传加强对医师的培训，提高医师对感染性疾病诊疗规范、临床路径的依从性。每年11月第三周与世界卫生组织同步开展宣传活动，科学宣传抗菌药物相关知识。
