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1、抗菌药物临床应用指导原则实施细则一、目的建立一个抗菌药物临床应用指导原则实施细则，规范医师的用药行为，提高抗菌药物的疗效，减少药物不良反应合耐药性的发生。二、适用范围临床治疗的全过程。三、内容（一）抗菌药物应用基本原则1.抗菌药物治疗性应用1.l诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及病原微生物感染的证据，诊断不能成立者以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。1.2根据病原种类、细菌药物敏感试验结果、药物的药效学及药动学，按临床适应证选用抗菌药物。1.3治疗方案制订的原则：应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点。1.3.1 品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。132给
2、药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。133给药途径1.3.1.1 能口服的不采用注射途径。1.3.1.2 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。1.333抗菌药物的局部应用宜尽量避免。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼科及耳部感染的局部用药；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易
3、吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。青霉素、头抱菌素类较易产生过敏反应的抗菌药物不可局部应用。氨基糖苔类等耳毒性药不可局部滴耳。134给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。13.4.1青霉素类、头抱菌素类和其他内酰胺类、大环内酯类（除阿奇霉素）、克林霉素类等消除半衰期短者，应一日多次给药。1.3.4.2氟喳诺酮类、氨基糖昔类等可一日给药一次（重症感染者例外）。1.3.5疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。有局部感染灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁
4、桃体炎、盆腔炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。136抗菌药物的联合应用要有明确指征，仅在下列情况时有指征联合用药。1.361病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。1.362 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。1.363 .3需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。1.364 .4毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两
5、性霉素B与氟胞咯唳联合治疗隐球菌性脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。136.5 联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合。如青霉素类、头抱菌素类及其他内酰胺类与氨基糖昔类的联合。联合用药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗，此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。2.抗菌药物的预防用药2.1 非手术患者抗菌药物的预防性应用2.1.1 预防用药目的预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。222预防用药基本原则222.1用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.222预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。
6、2.223应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药。不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。2.2.24应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。2.225应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。2.2.2.6以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。1.2 .3对某些细
7、菌性感染的预防用药指征与方案在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物,预防对象和推荐预防方案见附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。此外，严重中性粒细胞缺乏（ANC0.11091.）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择风湿热复发风湿性心脏病儿童患者经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人节星青霉素
8、青霉素V感染性心内膜炎心内膜炎高危患者2,在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芋西林；青霉素过敏者用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童利福平（孕妇不用）环丙沙星（限成人）头匏曲松流感嗜血杆菌脑膜炎患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童有发病者的幼托机构中32岁未经免疫的儿童幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药利福平（孕妇不用）脾切除后/功能无脾者菌血症脾切除后儿童患镶状细胞贫血和地中海贫血的儿童（属于功能无脾）定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗；5岁以下儿童：每日阿莫
9、西林或青霉素V口服，直到满5岁；5岁以上儿童：每日青霉素口服，至少1年；根据年龄定期接种上述疫苗；5岁以下儿童：每日青霉素V口服，直到满5岁；5岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头匏哄辛；青霉素过敏者可予磺胺甲嗯哇/甲氧羊吟（SMZ/TMP）或克拉霉素。新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼肺袍菌病艾滋病患者CD4细胞计数V200mm3者造血干细胞移植及实体器官移植受者SMZ/TMP百日咳主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者红霉素新生儿B组溶血性链球菌（GBS）感染孕妇有GBS菌尿症妊娠3537周阴道和肛拭培养
10、筛查有GBS寄殖孕妇有以下情况之一者：V37周早产；羊膜早破N18小时；围产期发热，体温38C以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素G氨羊西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头匏嘎啾青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性者：克林霉素或红霉素实验室相关感染实验室工作者不慎暴露于布鲁菌预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择高危者（接触量多）多西环素+利福平低危者（接触量少）每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上妊娠妇女SMZTMP利福平实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ/TMP注：1疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他体液组织的职业暴露等
11、寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。2高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发缙型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前6个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。1.3 外科手术时抗菌药的预防应用参考XX市第五人民医院围手术期预防应用抗菌药物管理规定XX。3.抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用3.1 肾功能减退患者抗菌药的应用3.1.1 根据抗菌药物体内过程特点
12、及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况：3.1.1.1 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。3.1.1.2 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。3.1.1.3 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酎清除率为准:可直接测定或通过患者血肌酎值计算）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。3.2 老年患者抗菌药物的应用3.2.1 老年人肾功能
13、呈生理性减退，接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头抱菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。3.2.2 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物。青霉素类、头抱菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苔类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。3.3 新生儿患者抗菌药物的应用331新生儿期应避免应用毒性大的抗菌药物。包括主要经肾排泄的氨基糖昔类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉
14、素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。332新生儿期禁用的抗菌药物。如四环素类、喳诺酮类、磺胺类药和吠喃类药。3.3.1 新生儿期主要经肾排出的青霉素类、头抱菌素类等内酰胺类药物需减量应用。3.3.2 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。3.4 小儿患者抗菌药物的应用3.4.1 氨基糖昔类抗生素应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有
15、条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。3.4.2 万古霉素和去甲万古霉素仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，进行血药浓度监测，个体化给药。3.4.3 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿。3.4.4 喳诺酮类抗菌药：对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。3.5 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用3.5.1 妊娠期患者抗菌药物的应用要注意：3.5.1.1 妊娠期避免应用：四环素类、喳诺酮类等、氨基糖昔类、万古霉素、去甲万古霉素等；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3.5.1.2 妊娠期可选用：青霉素类、头抱菌素类等内酰胺类和磷霉素等。352哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%;少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喳诺酮类、四环素类、大环内酯类、磺胺甲嗯嗖、甲氧苇唳、甲硝嗖等。青霉素类、头抱菌素类等内酰胺类和氨基糖昔类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖昔类抗生素可导
