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1、输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：联系电话:尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前病情，需要输注血液（全血或成分血）/或血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。建议您认真了解以下相关内容并做出是否接受该治疗的决定。1 .患者基本情况：临床诊断：输血目的：既往输血史：输血前检查：血型：型；Rh：口阴性、口阳性：Hbg/1.:P1.T1091.;A1.TU/1.；抗-HCV:口阴性、口阳性；HIV抗体:口阴性、口阳性；梅毒抗体:口阴性、口阳性：HBSAg:口阴性、口阳性；HBSAb:口阴性、口
2、阳性；HBeAg:口阴性、口阳性；HBeAb:口阴性、口阳性:HBCAb:口阴性、口阳性；2 .拟实施的输血或血液制品方案：（1）全血或成分血:口输自体全血ml；口输异体全血ml；口输血浆ml；口输新鲜冰冻血浆（FFP）ml；口输红细胞悬液单位：口输滤白红细胞悬液单位；口输血小板单位；口输白细胞悬液单位；口输冷沉淀单位；口其他：（2）血液制品：口输人血白蛋白ml；口输入免疫球蛋白ml；口输凝血酶原复合物单位；口输人凝血因子VlII单位；口其他：治疗潜在风险和对策在患者接受输血/或血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血
3、液制品均经过我市法定采供血机构（或厂家）按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段尚难杜绝经血/或血液制品感染的疾病发生，因此输入经过检测正常的血液仍可能经过血液传播传染性疾病，同时，可能会发生输血不良反应（详见如下），有些不常见的风险可能没有在此列出：1 .过敏反应，甚至可引起急性溶血性反应、肾功能衰竭、心衰、休克，严重者危及生命；2.发热反应；3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4.感染艾滋病、梅毒；5.感染疟疾；6、巨细胞病毒或EB病毒感染；7.其他输血不良反应及潜在血源感染；一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择：有关输血/血液制品治疗的原因、必要性
4、以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日一时分医生陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/或血液制品治疗的原因、必要性以及输血/或血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。医生签名：签名日期年月日一时分
