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1、输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识2024（完整版）输血相关急性肺损伤（transfusion-relatedacutelunginjury,TRA1.I）是导致输血相关死亡的主要原因之一,是值得临床关注的输血反应。输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识编写组组织我国包括输血医学科、血液科、重症医学科及心血管内科等领域的专家学者制订了输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识（2023版），该共识就TRA1.I相关的辅助检查、TRA1.l的诊断与鉴别诊断、TRA1.l的预防策略及TRA1.I的治疗策略提出了中国专家共识意见。输血相关急性肺损伤（transfusion-relatedacutelunginj
2、ury,TRA1.I）是在输血（血液制品）开始到输血后6h内出现呼吸困难、低氧血症、影像学显示两肺与肺水肿一致的斑片状密度增高影的一种输血反应口-2。TRA1.I是导致输血相关死亡的主要原因之一，是值得临床关注的输血反应3-6。近年来，有关TRA1.I的诊治研究虽然取得了不少的进展7-10,但仍存在不少问题值得商榷11-12。为了促进我国TRA1.l的诊治工作，我们组织血液科、输血医学科、重症医学科、呼吸科及心血管科等领域的专家对TRA1.I的本质、发病机制及诊治等进行探讨，形成如下TRA1.I诊治的中国专家共识。1 TRA1.l诊断相关的辅助检查1.1 TRA1.I诊断相关辅助检查的推荐对输
3、血开始到输血后6h内出现的呼吸困难，我们建议按图1的策略完善辅助检查（如果具备检查条件的情况下）。推荐1TRA1.l诊断相关的基本辅助检查输血开始到输血后6h内出现呼吸困难的患者，一般考虑为TRA1.1.ARDS及TACO中的一种，均应对患者进行血气分析、胸部影像学(胸片或胸部CT检查)及NT-proBNP检查,对供血者进行H1.AsHNA抗体检查，以便进行相关的鉴别诊断。推荐2与严重过敏性输血反应(allergictransfusionreactions,ATR)相关的辅助检查输血开始到输血后6h内出现呼吸困难疑为严重ATR时，应查IgA定量、IgA1、IgA2m1及IgA2m2抗体，目的是
4、明确是否因IgA缺乏引起的严重ATR0推荐3与细菌污染性输血反应(septictransfusionreactions,STR)相关的辅助检查输血开始到输血后6h内出现呼吸困难疑为STR时，应采血袋、患者血标本作细菌学检查包括直接涂片进行革兰氏染色检查和细菌培养检查，目的是明确是否STR0推荐4与溶血性输血反应(hemolytictransfusionreaction,HTR)相关的辅助检查输血开始到输血后6h内出现呼吸困难疑为HTR时,应查血常规+网织红细胞(reticulocyte,Ret)、尿常规、肝功能及血浆游离血红蛋白检查,目的是明确是否HTRo推荐5与1.AH相关的辅助检查：输血开
5、始到输血后6h内出现呼吸困难疑为1.AH相关疾病时，可行超声心动图检查及肺动脉楔压(pulmonaryarterywedgepressure,PAWP)测定，目的是明确是否1.AH的相关疾病。对输血开始到输血后6h内出现呼吸困难的患者按以上策略进行辅助检查是基于以下两方面考虑：一方面，从输血开始到输血后6h内出现呼吸困难主要与TRA1.1.ARDS及TACO有关，而1.AH相关疾病、严重的ATR.STR及HTR也可以出现以上表现2。另一方面,所推荐检查项目有助于诊断、鉴别这些疾病。1.2.1 血气分析.胸部影像学、NT-proBNP,供者H1.A和HNA抗体的检查及其意义血气分析可反映患者缺氧
6、等情况。正常情况下，氧合指数即动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度百分比（Fi02）为400500mmHg,动脉血氧饱和度（SaO2）为96%100%.TRA1.I时，氧合指数300mmHg,室内环境下SaO290%6,13o胸部影像学检查可了解患者肺部病灶情况，典型的TRA1.I胸部影像学表现是两肺斑片状密度增高影13-14。NT-proBNP是评估急性充血性心衰的指标15-171.NT-proBNP的正常值与年龄相关,75岁以下人群的NT-proBNP125pg/m1.,75岁以上人群的NT-proBNP1200pgm1.18-19患者输血后出现呼吸困难时应立即采静脉血标本做NT-proB
7、NP检测，以确定是否为TACOo献血者H1.A、HNA抗体的检测可了解献血者是否存在以上抗体。应该注意的是献血者血标本存在H1.A、HNA抗体皮持TRA1.l的诊断20-21,但献血者血标本不存在H1.A、HNA抗体则不能排除TRA1.I的诊断14,221.2.2 IgA或IgA抗体的检测及其意义对IgA甚至IgA亚型包括IgA1、IgA2m1及IgA2m2进行检测有利于诊断反复输血引起的严重ATRo反复输血出现严重的ATR与患者存在IgA或者IgA的某种亚型水平低下或者出现IgA1xIgA2m1及IgA2m2的抗体有关23-24。1.2.3 血袋.患者血标本细菌涂片、细菌培养检查及其意义血袋
8、标本直接涂片作革兰氏染色如找到细菌或作细菌培养培养出细菌与患者血涂片、培养结果一致则支持STR的诊断14。1.2.4 血常规+Ret.尿常规肝功能检查及血浆游离血红蛋白检测及其意义血常规检查如输血后患者血红蛋白低,白细胞及Ret增高,支持HTR的诊断。肝功能检查如患者间接胆红素升高，提示患者可能存在血管外溶血25。而尿常规检查如果患者尿中出现血红蛋白尿或血浆游离血红蛋白检测显示血浆游离血红蛋白升高则提示患者存在血管内溶血26-271.2.5 超声心动图检查和PAWP检测及其意义超声心电图检查、PAWP检测可了解是否1.AH及1.AH的程度14。PAWP的正常值是615mmHg,PAWP达152
9、5mmHg时可出现明显肺淤血，达25-35mmHg时表现为间质性肺水肿，大于35mmHg时则提示发生急性肺水肿。2TRA1.l的诊断与鉴别诊断2.1推荐的TRA1.l诊断标准.分型及推荐的依据2.1.1推荐的TRA1.l诊断、分型标准推荐6TRA1.I的诊断标准：本共识推荐的TRA1.I诊断标准见表1。同时符合基本标准和排除标准者，可诊断为TRA1.Io我们简称TRA1.I的诊断标准为SDP-noS1.ATHA,其中，SDP是取三项基本标准中每项标准的主要单词包括6小时（sixhour）、呼吸困难（despnea）及肺水肿（PUImonaryedema）英文的首写字母的排列。N。是非或可以除外
10、的意思。S1.ATHA是取需要排除的几个病症包括细菌污染性输血反应（STR）、1.AH相关疾病二过敏性输血反应（ATR）、输血相关性循环超负荷（TACO）、溶血性输血反应（HTR）及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）英文的首写字母的排歹J。推荐7TRA1.I的分型标准：本共识推荐将TRA1.I分为两型即TRA1.II型和TRA1.In型。TRA1.II型指只符合TRA1.I的SDP-noS1.ATHA诊断标准但不具备任何一项ARDS诱因的TRA1.IoTRA1.In型指符合TRA1.I的SDP-noS1.ATHA诊断标准又具备一项或一项以上ARDS诱因的TRA1.IoTRA1.I相关诊断中涉及的T
11、RA1.I与ARDS诱发因素见表2。断标准基本参照2019年发布的新的TRA1.I诊断标准6,该诊断标准由来自阿姆斯特丹医学中心重症监护医学系、实验重症监护和麻醉学实验室的Vlaar教授牵头制订6。2019年TRA1.I新的诊断标准有些问题不符合临床医师的思维习惯，可能影响临床医师对TRA1.I的认识。本共识只是对以上新的TRA1.I诊断标准进行了简单的调整：2.1.2.1 新的TRA1.I诊断标准中，诊断标准与鉴别诊断没有分开6。本共识将TRA1.I的诊断与鉴别诊断分别整合在一起，比较符合临床医师的思维习惯。2.1.2.2 新的TRA1.I诊断标准把没有1.AH作为TRA1.I最基本的诊断标
12、准之一6。本共识认为1.AH少见,又属于排除诊断内容,故把排除1.AH作为鉴别诊断内容列入TRA1.I的诊断标准中。关于TRA1.I相关诊断中涉及的TRA1.l与ARDS诱发因素完全参照文献进行推荐口，6,28,本共识没有修改。2.2TRA1.l鉴别诊断的推荐及其依据221TRA1.l的鉴别诊断TRA1.I的鉴别诊断的主要流程如图2oTRA1.I主要需要与TACO及ARDS相鉴别,其鉴别要点见表3、46,29-30o此外，TRA1.l还需要与严重ATR、HTRxSTR及1.AH相关的疾病相鉴别。推荐8TRA1.I与TACO的鉴别要点:TRA1.I与TACO的相同点是两者都表现为突发性呼吸困难；
13、两肺弥漫性浸润病灶。但是，TACO的如下表现是TRA1.I所没有的即正性液体平衡（患者存在心肺疾病或输入的液体过多过快等）；NT-PrOBNP1200mg/m1.;利尿治疗疗效好（详见表3、4）。推荐9TRA1.I与TRA1.I/TACO的鉴别要点:TRA1.I只有TRA1.I的相关表现，而TRA1.I/TACO同时具有TRA1.I和TACO的表现，两者无法进行准确的区分（详见表3）。推荐10TRA1.I与ARDS的鉴别要点：TRA1.I与ARDS的共同点是两者都表现为突发性呼吸困难：两肺水肿病灶，其鉴别是困难的（表3）1,28-29,31。对于输血开始到输血后6h出现呼吸困难的患者到底应该诊
14、断为TRA1.I还是ARDS?我们对此作了特别规定,详见表5o推荐11TRA1.I与ATR的鉴别要点严重的ATR可以出现过敏性哮喘，也可以在输血期间或者输血后6h内出现突发性呼吸困难。但是，严重ATR的患者往往存在其他过敏反应的表现，肺部有明显的哮鸣音，对止喘药物效果好，可借此与TRA1.I鉴别。推荐12TRA1.l与STR的鉴别要点严重的STR也可以出现呼吸困难，但患者主要表现为寒战、高热，还可以并发肾衰、休克及DICz其血袋血标本涂片可找到细菌或培养出细菌，可借此与TRA1.l相鉴别。推荐13TRA1.I与HTR的鉴别要点：严重的HTR也可以出现突发性呼吸困难，但是，严重的HTR常常先表现
15、为寒战、高热，会出现血红蛋白尿，甚至可以并发肾衰、休克及DIC等，可借此与TRA1.I鉴别。推荐14TRA1.I与表现为1.AH相关疾病的鉴别要点：1.AH可引起肺淤血从而表现为呼吸困难，但表现为1.AH的疾病在输血前就已经存在，患者有1.AH基础疾病的其他表现，可以与TRA1.I进行鉴别。如果鉴别困难，可以考虑行超声心动图检查、PAWP测定协助鉴别。2.2.2TRA1.l鉴别诊断推荐的依据从输血开始到输血后6h内可以出现呼吸困难的包括STRx1.AH的相关疾病、严重的ATR、TACOxHTR及ARDS1,32o我们是根据这些疾病的症状、体征及辅助检查的特点并参照文献提出了它们之间的鉴别要点1,28-29o在这些疾病或输血反应中，TRA1.I与ARDS的鉴别尤其困难！所以我们确定了应该诊断为TRA1.I或者ARDS的几种情况。但是,TRA1.l在某些情况下与ARDS的界线仍然非常模糊1,28-29,我们鼓励在TRA1.l与ARDS的鉴别困难时采用更多的技术、方法，以更好地鉴别它们。3推荐TRA1.l的预防措施及推荐的依据3.1推荐TRA1.l的预防措施推荐15减少血液成分的使用：推荐通过科学合理用血、减少血液成分使用的办法预防TRA1.I的发生
