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1、关于临床路径应用之初探【关键词】临床路径;应用通过临床路径的试点应用，进一步诠释临床路径概念和出台背景,分析推行临床路径规范医疗行为、提高医疗质量、缓解看病难、看病贵等的目的和意义，对在推行过程中出现的问题及原因加以分析，并提出针对性的解决方法。1临床路径起源、概念及出台背景临床路径发源于应用于工业领域的“关键路径法(CritiCalpathmethod,CPMf,是美国杜邦公司在1957年为新建化工厂而提出的用网络图制订计划的一种管理技术。20世纪80年代快速增长的医疗费用，使美国政府不得不为了这个沉重的负担，寻求解决办法。在保证医疗质量的同时，降低医疗成本，美国医疗机构将这种理念引入到医疗
2、卫生系统，开始应用于健康保健体系。后在英国、澳大利亚、新加坡、中国台湾等国家和地区得以推广应用。临床路径(clinicalpathway,CP)就是通过以某一病种或一组疾病为中心，规范临床评估、处置与手术、检查、会诊、用药、护理、医疗卫教以及治愈出院的一系列诊疗路径，尽量减少不必要的检查与不必要的高价药，从而降低医疗费用以及消除由于临床医师个体差异有可能导致的医疗质量安全隐患2。医护专家以时间为横轴，所做出适当的、有顺序性的、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护理流程。它是一个有关CritiCalCare(临床治疗)的综合模式，以循证医学(evidence-basedmedici
3、ne)实践和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。当下，医疗氛围紧张，医患之间缺乏充分的沟通和信任，同时看病难、看病贵等医疗问题成为全社会热门的话题之一为了合理调配医疗资源、有效控制医疗费用，保障医疗安全和质量，卫生部积极推行医疗制度改革，而推行临床路径是必经之路，同时为第三方付费制度作了铺垫。2本院开展临床路径管理工作情况根据卫生部临床路径管理试点工作方案及浙江省卫生厅有关部门的文件精神，本院在2009年底开始整体部署临床路径工作。2010年1月，本院作为卫生部临床路径管理试点工作首批试点医院之一,院领导非常重视，充分调研，积极谋划，认真部署，确保试点工作的如期开展。2.1 成立组织架构
4、，明确工作职责2010年2月，院长亲自挂帅，成立了医院临床路径管理试点工作领导小组;开展的各科室成立了以科主任为组长的临床路径实施小组，并指定专人负责本科室临床路径工作;制定各级人员工作职责，落实责任。由医务科负责日常的管理和监督工作。2.2 全院宣传动员，培训相关知识医院在全院范围内进行宣传动员，介绍临床路径开展的意义和目的，尤其是对规范医疗行为，提高医疗质量和效率，提高患者满意度，控制医疗费用等意义进行了充分的宣传，为后期全院范围内推广打下了基础。对照卫生部及卫生厅的文件要求，根据医院电子病历的使用情况，设计了临床路径与电子病历相结合的信息系统，真正实现了临床路径的无纸化管理。对医务人员分
5、批进行软件演示和培训，同时在调试期间，积极听取临床医师意见，不断沟通和完善，确保无纸化管理临床路径工作顺利开展。2.3 先试点完善，后全院铺开2010年3月，医院在完成了前期的准备工作后，率先在胃肠外科和肛肠外科进行试点，对“胃癌根治术和痔这两种典型路径进行试点。在此期间，医院积极协调，充分沟通，及时发现问题，对管理软件不断调试完善。同年4月开始，在全院22个专业的23个科室开展试点工作，截止2011年12月共计开展病种77个。2.4 定期宣传总结，互相交流经验为了进一步总结分析临床路径工作的开展情况，建立医务人员的交流平台和载体，本院每季度编印浙医一院临床路径工作简报，在通报本院开展情况的同
6、时，全院医务人员分享、交流在开展过程中的心得和经验，互相取长补短，进一步促进了本院临床路径工作的实施。开展临床路径管理试点工作后,医务人员的诊疗行为得到了规范，从入院第一天到出院，按照医护专家制定的路径标准，完成各项规定的诊疗活动，提高了临床工作效率；同时患者版的临床路径让患者一入院便对整个住院过程有了全程的了解，不但起到了相互监督的作用，还可以增进医患之间的沟通，提高患者的卫生保障意识3;临床路径的开展为年轻医师的成长创造了一个平台，使年轻医师可以很直观地获得标准的临床诊疗计划，减少了临床处理的随意性，同时弥补了年轻医师临床知识和经验的缺乏,医疗质量得到了保障。3在开展过程中发现的问题3.1
7、 医务人员方面部分医务人员对临床路径的意义和目的认识不充分，认为千变万化的不同个体不可能应用统一的诊疗方法，无法体现个性化，从观念上抵触临床路径工作，从而影响了入径率。3.2 患者及家属方面患者的知情同意也是临床路径是否得以顺利推广的重要影响因素之一。临床路径在我国推行时间较短，患者及家属对新生事物抱有怀疑的态度，认为入组临床路径对他们的检查治疗无实质性的影响;同时由于患者医学知识的缺乏和受目前医患关系大环境的影响，部分患者对医院缺乏信任，导致同意入组临床路径的意愿不强烈，甚至拒绝。3.3 病种方面的差异性在路径的实施过程中，各病种间的入径率和变异率差距较为悬殊，主要有以下几个原因：（1）发病
8、人群的年龄:如脑梗死发病人群年龄均较大，故常伴有多种基础疾病，导致该病种变异率高，相反痔（PPH术）的临床路径患者完成率较高。（2）治疗过程的繁易度：收住本院的类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者的病情都较重，伴发疾病较多，在治疗上涉及多学科，故导致入径率低、变异率高等现象;相反白内障治疗过程较为单纯，手术治疗预后较为理想，不仅入径率高，同时变异率也较低。（3）病种的特殊性：如部分肾脏疾病的诊断必须以病理结果为依据，导致部分入径患者病理结果与原有临床诊断不符，退出路径，其中尤以IgA肾病较为突出。针对开展过程中发现的问题，必须加强医务人员的培训力度，提高认识，增强入径意识;加强临床路径开展情况的考核
9、力度，同时配合适宜的奖惩制度，从而提高医务人员的积极性;扩大宣传力度，可面向患者和家属，通过张贴海报、发放宣传册、视频介绍等方式，扩大影响力;从便于临床使用，提高工作效率出发，进一步完善和优化临床路径管理软件;在病种的选择上，要结合医院实际情况，选择相对单纯、可操作性强、治疗流程可模式化的病种;在路径的设计上，可根据疾病病情及合并症种类等方面，制定不同路径或分阶段路径,使复杂病情路径简单化。同时可定期、反复分析变异因素，从主观与客观、软件与硬件等方面进行原因分析归类，从各个角度进行梳理和改进，从而对路径标准进行持续质量改进，使临床路径的应用和发展之路越走越宽。2易凡,支凯林.临床路径实施中的困境.医学理论与实践,2011,24(2)：245-246.3窦莉,陈晓虎,临床路径发展现状.辽宁中医药大学学报,2011,13(2)：197-198.
