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1、关于肠梗阻保守治疗及手术时机选择(附32例报告)赵梓良陈晓理唐建环张捷【摘要】目的探讨肠梗阻保守治疗及手术时机选择。方法对本院外科收治的32例肠梗阻病人进行回顾性分析。结果32例中，采用保守治愈26例，无死亡病例;中转手术治愈6例，并发术后早期炎性肠梗阻2例。结论单纯性及病因不明的肠梗阻首选保守治疗，治疗无缓解或不能排除肠绞窄者，应在肠绞窄发生前立即手术探查。【关键词】肠梗阻；保守治疗；手术时机；选择肠梗阻(ileus)是不同病因引起的一组肠道通过障碍的临床症候群。其临床病象相互交织、复杂多变，选择适宜的治疗方案是临床医生面临的难题。因此，对于肠梗阻病情严重程度的评估及手术时间的选择对其预后有
2、重要意义。随着对肠梗阻发病机制认识的深入，治疗理念也有所变化。本文对本院从2008-2009年以来收治的肠梗阻病例进行了总结分析，现报告如下。1临床资料1.1 一般资料本组共32例，男20例，女12例;其中儿童5例，平均年龄(40.8319.3)岁;发病时间最长15天。病因不明确的有7例;病因明确的有25例，包括粘连性19例、蛔虫性4例和腹内疝2例。1.2 诊断依据肠梗阻诊断依据有：（1）既往有无腹部手术、炎症、外伤及心血管病史等;（2）有肠梗阻一般症状中二项以上表现：腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气等口，2;（3）X线：立位腹平片可见扩张的肠曲或液气平;超声：梗阻以上肠管扩张，肠腔内液体充盈，
3、伴有液体高速流动、逆向流动及“气过水征等表现;腹部CT：肠管扩张，管径增大，可见气液平面，肠壁变薄，梗阻远端肠管塌等征象。1.3 保守治疗方法本院采取的主要治疗方法有以下几种。1.3.1 常规治疗禁食水、持续胃肠减压（插管深度至少55-60cm,保持胃管通畅及有效负压），润肠通便：温热水50OmI加开塞露40ml低压灌肠。1.3.2 抑酸包括应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，纠正水电解质及酸碱失衡。1.3.3 抗感染治疗静脉使用主要针对抗革兰阴性菌和厌氧菌的抗生素。13.4中药治疗复方大承气汤加减：生大黄（后下）20g,芒硝（冲服）20g,川厚朴15g,枳壳15g,炒莱瓶子15g,枳实10g,
4、桃仁9g,赤芍15g,100-150ml胃管注入，夹管l2h,每日2次;小茴香250g炒热后腹部热敷;须动态观察腹部情况。1.3.5营养支持（TPN）给予复方脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）支持治疗。1.3.6生长抑素的应用生长抑素对胃肠道分泌有广泛的抑制作用：一是抑制胃酸分泌;二是抑制多种胃肠及胰腺激素、血管活性肠肽、胰岛素、胰高血糖素等分泌。另外，生长抑素还可以减少肠蠕动及内脏、门静脉血流，抑制炎性介质的释放。在TPN基础上联合使用生长抑素，可使胃肠道消化液分泌减少90%,从而减少梗阻以上肠道内液体积聚，有利于肠壁血运恢复，加速炎症消退3,4o一般用法：善宁（奥曲肽）0.1mg,每隔8h皮下注射
5、或施他宁6mg加氯化钠50ml,24h微量泵静脉注入，症状缓解后停药。1.4手术时机选择32例保守治疗过程中，每46h复查腹平片，了解肠管扩张、积气、积液及腹腔情况;若肠腔扩张减轻、液气平面减少、腹腔无积液或积液无增加，症状体征明显缓解，可继续保守治疗;反之，则及时中转手术探查。2结果保守治疗26例，治愈20例，缓解时间为34天，平均住院天数510天。中转开腹手术治愈6例，并发术后早期炎性肠梗阻2例，平均住院天数714天。术后并发症主要有：切口感染、肠间隙及腹腔脓肿、肠瘦、肺部感染、术后早期炎性肠梗阻等。3讨论本组22例行保守治疗，临床症状缓解较快，住院时间较短，为单纯性肠梗阻治疗首选;且患者
6、也乐意接受，但保守治疗时间多长为宜，目前尚无统一标准。根据笔者的经验，认为4872h为宜，因为经过这段时间的保守治疗后，大多数病人可缓解，而未缓解者继续保守治疗能缓解者甚少，此时手术探查往往发现梗阻是粘连带压迫、肠祥成角、扭转、内疝等所致，保守治疗无法解除。保守治疗时间过长不仅浪费医疗资源，而且由于禁食呕吐等势必导致成营养和水电解质紊乱等其他合并症。会明显增加后期手术的风险性。尽管目前有很多方法来辅助判断是否肠绞窄，如螺旋CT,血肌酸激酶（CPK）测定等，但其敏感性和特异性并不高，不能实时反映病情变化，不易被基层医生掌握和推广，致绞窄性肠梗阻误诊率和病死率仍较高刀。与之相比，腹平片则有快捷、敏
7、感性较高、费用低、普及广等优势，为基层医院首选。应当认识到，肠梗阻病理生理过程是不断变化的，除可以引起肠道局部的病理变化外，还可导致严重的全身病理生理改变，如大量的体液丢失、内环境紊乱、感染中毒、休克及多器官功能衰竭。如何正确把握手术时机是经常困扰临床医生的首要问题。手术过于积极，使本可保守治疗有效的病人遭受不必要的手术打击，甚至引发各种严重并发症8,如术后早期肠梗阻90%以上为粘连性，而由肠扭转、内疝和脓肿压迫所致的不足10%,Pickleman等就提出术后早期肠梗阻宜先行非手术治疗9,10。但过度的保守治疗,则引起可避免的肠坏死，继发绞窄性肠梗阻11。故在保守治疗期间，医生应反复进行腹部查
8、体，动态观察，一旦有下列表现二项及其以上者，应立即中转手术探查：（1）持续性阵发性加剧的腹痛;呕吐物、胃肠减压液、肛门指检为血性液;体温升高，血压下降，出现休克表现乂4）出现腹膜刺激征且不断加重，腹胀不对称，腹部有隆起且触痛之包块乂5）腹平片或透视有液平面，孤立大的肠神且固定;腹腔内短时间出现积液，腹穿为血性或暗褐色液体。除上述情况外，另外两种情况也应及早考虑手术探查：一是亚急性肠梗阻，保守治疗时间45天仍不见好转或症状逐渐加重者;二是反复发作的急性肠梗阻，这两种情况表明肠管往往已有明显狭窄（术中已证实）。综上所述，在单纯性及病因不明的肠梗阻首选保守治疗是安全有效的，但应动态观察病情的演变;一旦有肠绞窄的早期征兆或不能排除绞窄可能者，均应在绞窄性肠梗阻发生前争分夺秒进行手术，以免错过最佳手术时机，导致严重后果。
