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1、新生儿坏死性小肠结肠炎后肠狭窄的诊治进展2024摘要新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizingenteroc-olitis,NEC)是一种常见的新生儿急腹症，以局部肠黏膜或肠壁全层弥漫性坏死为特点，主要累及部位为末端回肠或结肠。近年来，随着NEC早期诊断、早期治疗水平的提高，NEC病死率逐年下降，但其治疗后并发症的发生率随之增加。其中肠狭窄是NEC后最常见的并发症，由于临床症状缺乏特异性，易漏诊或误诊，导致生长发育迟缓、肠穿孔、败血症等严重后果。该文将从NEC后肠狭窄的临床特点、诊断、治疗及预后等方面进行综述，旨在为NEC后肠狭窄的早期诊断及治疗提供参考依据。新生儿坏死性小肠结肠炎(nec
2、rotizingenterocolitis,NEC)是一种常见的新生儿急腹症，多见于早产儿，在出生体重5001500g早产婴儿中发病率为5%12%,而病死率达20%30%,后遗症发生率为25%,成为新生儿重症监护病房中病死率较高的疾病之一l-3o近年来，随着新生儿重症诊疗技术水平的提高，NEC病死率逐年下降，但其治疗后并发症的发生呈上升趋势急性期常见的并发症有肠坏死、肠穿孔等，远期并发症有短肠综合征、神经系统发育落后及肠狭窄等，其中肠狭窄是常见的并发症，发生率约20%6oNEC急性期手术治疗后发生肠狭窄的概率更大7。由于NEC后临床症状缺乏特异性，易漏诊或误诊，导致患儿生长发育迟缓、肠穿孔甚至
3、死亡等严重后果，因此，应早期诊断、早期手术，减少NEC后肠狭窄的危害。1 NEC后肠狭窄的临床特点随着NEC早期诊断和新生儿重症监护水平的提高，NEC患儿存活率显著提高，NEC治疗后肠狭窄的发生也不断增多8o国外学者回顾性分析10年的病例资料,发现NEC肠狭窄的发病率从15%上升到了57%4o国内报道发病率约为7%9-10oNEC后肠狭窄临床表现与梗阻程度及位置相关，狭窄程度越重梗阻位置越高，则症状出现越早，并且，临床表现的严重程度与NECBell分期具有一定相关性，11期和In期患儿在治疗后，更容易出现严重腹胀，排便减少11。在NEC保守治疗或者手术后出现喂养不耐受，胃潴留、呕吐、反复腹胀、
4、便血等症状，排便次数及量减少，有研究报道分析了158例NEC后肠狭窄患儿临床表现，主要表现为腹胀(63.3%)、血便(48.3%)喂养不耐受(35.4%)、呕吐(25.3%)等口2。如果肠狭窄在近端回肠，狭窄位置偏高，临床表现以呕吐和腹胀为主，如果患儿肠狭窄位置以远端回肠和结肠为主，临床表现以腹胀为主，腹胀发生率为100%,呕吐症状相对较晚。由于临床表现无特异性,很难与其他原因导致肠狭窄区分，易漏诊或误诊。所以，如果NEC后出现喂养不耐受，腹胀及呕吐要警惕NEC后肠狭窄的发生。2 NEC后发生肠狭窄的原因目前NEC后肠狭窄的病因尚不清楚，不同于新生儿先天性肠狭窄或肠闭锁，NEC并发的肠狭窄为继
5、发性，大多数学者认为是血栓及肠道细菌感染后肠壁缺血性损伤修复的结果10,13,特别是既往有合并肠道炎性病变的患儿更易发生口4,也有学者认为腹内压升高可导致肠黏膜血流量下降，从而引起肠缺血，甚至肠坏死，远期可引起肠狭窄15-16oSChimPl等17研究发现，NEC治愈后并发肠狭窄者均为11、In期患儿，NEC炎症越严重，后期出现肠狭窄的可能性越大10,说明NEC肠狭窄的发生与NEC严重程度相关。另外，肠道局部炎症反应导致胶原沉积、纤维化和伤口收缩，可引起肠腔狭窄或完全闭锁口8。研究表明，肠道炎症程度是NEC后肠狭窄的危险因素5o只要是造成肠壁局部血供障碍、持续炎症或坏死组织吸收，最终都有可能导
6、致肠狭窄的发生。另外。有研究发现早期肠道喂养及母乳喂养是NEC肠狭窄的保护性因素19-20o但是，目前NEC后肠狭窄的发生发展仍难以预测，也缺乏描述NEC后肠狭窄变化过程的相关文献。所以，临床中要早期诊断、早期治疗、积极控制感染，缩短NEC病程，早期恢复肠内营养，提高肠壁血流量，减少NEC后肠狭窄的发生。3 NEC后肠狭窄的发生时间和部位NEC后肠狭窄可发生在NEC保守治疗后、急性期肠切除吻合术后及肠造痿术后，发生时间主要集中在NEC后第48周llo有报道NEC后肠狭窄时间最短为12d,最长182d9o国外曾报道过1例NEC后11年继发肠狭窄病例21o肠狭窄发生的时间差异主要与患儿的奶量耐受程
7、度、NEC分期以及禁食时间的长短有关9o肠狭窄的部位主要以结肠和末端回肠为主，可能与回盲部的解剖位置及功能特殊性相关口7。而肠造口术后的患儿其发生狭窄的病变主要位于造口远端，往往没有明显临床症状，临床诊治过程中，尤其需注意是否有NEC病史，可帮助鉴别其他疾病所致肠梗阻。肠狭窄80.0%以上发生在结肠，其中50.0%以上发生在左横结肠和直肠乙状结肠之间，脾区是最易受累的区域18,22。因为左半结肠的血流低于其他肠段，尤其是脾区，是肠系膜上动脉和肠系膜下动脉供血的终端，对缺血的敏感性较强。另外，要特别注意很多肠狭窄是多发的，一项NEC后肠狭窄的多中心研究结果显示，有36.1%患儿存在多发狭窄12o
8、因此，术中要仔细探查所有肠段，特别是一期造瘦患儿，在行造口关闭术时需仔细探查远端肠管，粘连严重探查不清时，可向远端注入生理盐水判断肠管通畅性是否良好，充分评估，避免漏诊导致多次手术。4 NEC后肠狭窄的诊断消化道造影是NEC后肠狭窄的首选诊断方式，包括上消化道造影和结肠造影。因NEC后肠狭窄大多发生于结肠，所以推荐结肠造影作为首选检查方法23-24,一般选择钢剂灌肠造影，主要表现为狭窄段肠管管腔明显细小，肠管形态僵硬，无收缩舒张及蠕动功能，近端肠管可有扩张，部分患儿狭窄段位于回肠，结肠造影提示阴性结果，需结合全消化道造影进一步明确。不管是上消化道造影还是结肠造影，大多只能显示最近端或最远端的狭
9、窄部位，不能显示狭窄段。因此，术中需仔细探查。要注意NEC后遗肠狭窄需与先天性巨结肠、巨结肠同源病及先天性结肠闭锁等鉴别,巨结肠及巨结肠同源病痉挛段的下端皆从直肠下端开始25。而NEC后遗肠狭窄位置多变，且可多发，当NEC后遗狭窄累及直肠时，应结合患儿临床病史及症状体征。腹部立卧侧位X线片，作为一种简便，经济易行的检查方法，对NEC后肠狭窄的诊断具有一定的参考价值，主要表现为固定扩张的肠管或低位肠梗阻，部分患儿可表现为肠管走行僵直，以及数个气液平26o但是当狭窄段位于回肠末端时，腹部X线片往往提示小肠扩张积液，远端肠管充气影少或表现为密实影，结肠造影常提示细小结肠，往往在术中方能明确诊断。另外
10、，对于反复出现腹胀、喂养不耐受的患儿可行超声检查评估患儿腹胀充气情况，除外幽门疾病、腹腔占位性病变等，同时可观察有无异常扩张肠神，观察扩张肠管与萎瘪肠管间的梗阻位置。超声检查安全无创，可动态连续进行，在诊断NEC后肠狭窄中有重要价值，NEC后肠狭窄超声主要表现为狭窄段肠管形态僵硬，管腔细小，肠壁增厚，回声减低，血流丰富，狭窄近端肠管扩张，远端空虚27o有学者对NEC发作期间粪便钙蛋白(fecalCalprotein,FC)水平的临床应用以预测NEC后肠狭窄的发病进行研究，结果显示FC作为一项无创参数，预测NEC术后肠狭窄具有良好的有效性和准确性28,说明NEC急性期FC水平升高与肠狭窄的发展有
11、关。5 NEC后肠狭窄的治疗一旦确诊肠狭窄，外科手术是惟一有效的治疗手段。目前对手术方式的选择，多数采取I期狭窄段切除肠吻合，必要时行术中肠管冰冻活检排除先天性巨结肠9,29o也有学者在I期行狭窄段肠切除肠吻合术同时行近端保护性肠造口术,术后11期再行肠造口关闭术，取得了较好的效果9。国外有学者主张在造搂术后4周行T型肠吻合术30o既可保证肠管对营养物质的吸收，同时可避免吻合张力过高导致吻合口瘦的发生。随着腔镜技术水平的提升，目前国内外常规采用腹腔镜探查NEC后肠狭窄31。可以较全面地探查肠狭窄的部位，并且腹腔镜辅助手术在早产儿中是安全可行的，同时可减少术后炎症和狭窄的发生32-33o相对于传
12、统手术，腔镜手术可有效减小手术切口的长度，防止过多肠管的暴露，可有效预防肠粘连，创伤小，恢复快。不管是开放手术还是腔镜手术，术中均应探查所有肠管避免多段狭窄病变的遗漏，判断困难时可以肠管内注水，观察是否通过缓慢或困难,术中根据多发狭窄肠段的距离决定吻合口的数量29。有学者利用荧光血管造影(fluoresceinangiography,FA)联合|喋善绿(indocyaninegreen,ICG)可评价腹腔镜下NEC后结肠狭窄行肠切除术及I期吻合时肠道血流灌注情况,结果显示ICG荧光技术能够准确、高效地确定狭窄切除时吻合口肠道血流，在一定程度上避免因吻合口肠道血流不良引起的吻合口痰34o另外，N
13、EC后肠狭窄患儿围手术期的营养支持非常重要，关系到术后肠道功能恢复的快慢。由于部分肠段切除，尤其是小肠造口术后的患儿，易出现大量肠液及营养物质丢失，造成营养不良及水、电解质紊乱等问题35o因此，给予充足的肠外营养及尽早进行肠内营养有利于患儿机体代谢及生长发育。可根据患儿的营养需求、预计肠外营养持续时间及患儿个体状况选择使用外周静脉支持或中心静脉支持36o因长期静脉营养可导致中心静脉导管相关感染、代谢紊乱、胆汁淤积、肝损害等相关并发症，其中静脉营养相关胆汁淤积是最常见的严重并发症，其中小部分可发展为胆汁淤积性肝硬化或肝功能衰竭37o所以，术后应联合新生儿内科、营养科等多学科联合制定围手术期治疗方
14、案，以确保NEC后肠狭窄患儿术后更好地恢复。6 NEC后肠狭窄的预后NEC后肠狭窄预后的影响因素众多，包括患儿出生胎龄、体重、肠管病变炎症程度及范围、确诊时间及手术时机、切除肠管范围、造口位置、小肠剩余长度、是否保留回盲瓣、结肠完整度、关瘦时间、围手术期处理及是否母乳喂养等H,13,38-39o多数NEC后肠狭窄经治疗预后良好，但约40%的患儿存在不同程度的神经发育异常和感觉障碍，研究认为NEC后肠狭窄可影响患儿神经系统发育24o也有部分患儿可出现粘连性肠梗阻、复发性肠狭窄11,38等。总之，肠狭窄是NEC后常见的继发性病变，NEC后患儿如果反复喂养不耐受、腹胀、呕吐、大便减少等需考虑该病，其主要发生部位在回肠末端及结肠，且可合并多发狭窄，可行消化道造影、X线片或彩超检查明确诊断，一旦确诊尽早手术，多数行I期狭窄段切除肠吻合术，部分病情危重患儿可行保护性肠造口术，多数NEe后肠狭窄患儿可取得较好治疗效果，预后好。参考文献（略）
