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1、动火作业安全许可证填写说明I不适用的项目请在口内打等于号（=）,适用且符合的项目在内打勾（，）及填写编号：一、基本数据（本项由属地单位填写，申请部门，作业申请人：）动火级别：口二级动火作业一级动火作业口特稣动火作业作业且期：年月日1.施工单位：2.施工负责人：3.动火内容：4.动火地点（部位）4.申请作业开始及结束时间：时分至时分5.动火作业人数：6.动火人：特殊工种类别特殊工种证号6.动火人：特殊工种类别特殊工种证号7.监火人：监火资格证号监火资格证号8.动火方式：口喷灯口氯乙为k口电焊口氢弧焊口角磨机口电钻口冲击钻口防爆区使用非防爆器具其他：9.危害辨识火灾爆炸口中毒和窒息口触电口灼烫口机
2、械伤需高处坠落口物体打击口坍塌口其它：二、安全检核事项序号安全措施确认人（签字）1已依动火作业风险分析和安全措施确认要求执行动火作业之危害防止措施。属地2设备、管线、容器等内部之危害物均已释压、清除（排空洗净），必要时施以氮气置换以降低氧气含量，达到用火条件，述明管线/设备编号或位置：。属地3已断开与动火设备相连接的管线、阀门等并加盲板一块；（述明各阀件/设备编号或位置及盲板材质及做法：一。属地4已采取防火花匕溅措施，如于切、焊处装设收集盆，使用防火布（水雾帘）或挡板隔离收集，作业区地面洒水等，包括上、下楼层间镂空处之封闭。施工单位5动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采
3、取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业。施工单位6动火点周围易燃物已清除，动火器具已进行安全检查；高处作业已采取防火花飞溅措施。施工单位7动火作业场所已划分明显警戒区域范围，并设置警戒标志及设施。施工单位8电焊网路线已接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。施工单位9现场紧急应变器材已配置，现场配有：灭火器台，防火毯块，其他：施工单位10乙快气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m；且气瓶已固定并防止暴晒。施工单位11已对作业环境10米范围落实实施连续（固定式侦测器或个人随身携带式）或阶段性可燃性气体或蒸气浓度测定。属地12
4、其它安全措施：属地气例:分析结省艮采样分析采样分析时间时分时分时分时分时分时分采样部位分析结果氧含量（19.5%21%）1.E1.(20%)分析人员签字质量安全部意见：时分会办单位意见：时分属地单位负责人意见：口二级作业审批期限：时分至时分属地部门经理审批：时分分管安全负责人或安全总监意见：口一级作业审批期限：时分至时分分管安全负责人或安全总监审批：时分主要负责人意见：口特级动火作业审批期限：时分至时分主要负责人审批：时分本许可作业申请延长作业时间至_时_分（延长期限不得超过当日20时），补充意见：质量安全部：会办单位：属地单位负责人：分管安全负责人或安全总监：主要负责人：二、完工检查：实际完工时间：时分，动火人：监火人：.注：1、本证一式三联，第一联签发人持有：第二联动火人持有；第三联质量安全部存档。
