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1、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）目前己成为重度主动脉瓣狭窄患者的一种可选择的治疗方式，围术期有出现新发房室传导阻滞的可能,早期TAVR术后其发生率在10.5%28.2%,主要是因为人工瓣膜系统与希氏束系统距离过近，特别是希氏束系统在室间隔的左侧（人群中约20%）我们观察到TAVR术后会出现一系列房室传导阻滞。近期，JACC杂志报道了一例患者83岁男性患者进行TAVR术后出现交替的束支传导阻滞的病例，一起学习一下吧。这例患者术前窦性心律合并右束支、左后分支传导阻滞，电轴右偏，12导联心电图为I导联rS、III及aVF导联qR型，PR间期170ms,TAVR术后电轴右偏消失，PR间期延长TAVR术
2、后并不单单出现右束支传导阻滞（RBBB）,左束支会出现严重但并不显著的传导延迟。从临床及侵入性电生理检查观察到，RBBB和左束支传导阻滞（1.BBB）通常能够反映束支传导延迟而非传导阻滞,这些传导延迟能够使心电图表现所谓的束支传导阻滞样图形。TZOgiaS等报道50例患者基线1.BBB、进行右心导管检查发展为RBBB（不是完全心脏传导阻滞），考虑是机械损伤右束支，这能够解释左束支传导延迟而非传导阻滞。RBBB心电图图形I和aV1.导联S波缺失，可能是伴随的左束支传导延迟，最后诊断为双束支传导延迟。这是因为RBBB患者I和aV1.导联的S波代表右室除极延迟，而在左束支传导延迟患者除极正常。如果S
3、波存在，那么可能是孤立的RBBB或双束支传导阻滞。但在有些患者中我们观察到I和aV1.导联很小的S波，可能是左前分支和左后分支不对等的延迟、或是左室除极不充分导致的相对性延迟等假设。在TZOgiaS一系列病例报导中，我们注意到导管相关的RBBB患者I和aV1.导联在孤立性左前、左后分支阻滞患者都能观察到。在典型的左束支传导延迟患者中能够观察到S波缺失，但仅有64%敏感性。TAVR后出现匏杂的房室传导障碍的临床意义有哪些？目前各个中心TAVR后传导障碍的管理有一定差异O基于此，2019年JACC发表了Managementofconductiondisturbancesassociatedwith
4、transcatheteraorticvalvereplacement：ACCScientificExpertPanel这个病例中束支传导阻滞交替出现并没有被定义为高度房室传导阻滞，但这也意味着双束支病变。尽管TAVR术后这种情况可能是暂时的，但仍建议尽量不使用起搏器进行处理。Massumi发表了16例患者交替的PR间期和束支阻滞，发展为高度房室传导阻滞、需要置入起搏器。从临床角度考虑，交替束支传导阻滞应该和高度房室传导阻滞、完全性心脏传导阻滞同样处理。文章提到既往RBBB是判断TAVR术后永久起搏器置入的一个重要预测因子，但对于既往合并RBBB且I和aV1.导联S波缺失的患者，TAVR后起搏
5、器置入风险更高，这是一个值得进一步研究的重要课题。近年来生理性起搏(希氏束和左束支起搏)数量越来越多，早期的证据证实TAVR术后生理性起搏是可行的。对于本病例中I和aV1.导联S波缺失的RBBB的患者PR和束支阻滞交替出现，左束支起搏则更为推荐。TAVR术后PR间期和束支阻滞交替出现，这种心电图改变提示双束支的病变，和高度房室传导同样有意义，这个病例提醒我们束支阻滞可能并不是传导阻滞，通常可能是隐藏的束支传导延迟。TAVR术后传导阻滞监测及处理策略近年来随着经导管心脏瓣膜(Transcatheterheartvalve,THV)器械的迭代以及经验的积累，经导管主动脉瓣置换术(Transcath
6、eteraorticvalvereplacemen1.TAVR)的死亡率和并发症的发生率有了显著的下降，但传导阻滞的发生率并没有随之减少，仍然是TAVR最常见的并发症。其中有临床意义的主要包括：(1)新发左束支传导阻滞(1.eftbundlebranchblock,1.BBB)和(2)需要植入永久性起搏器(Permanentpacemaker,PPM)的房室传导阻滞(Atrioventricularblock,AVB)(32019年美国JACC专家组曾经发布一个TAVR术后传导阻滞的处理策略文件(JAmConCardiOl2019;74:1086-106),本文在此文件基础上，介绍TAVR术后
7、传导阻滞的监测和处理策略研究进展。Ol传导阻滞发生的概率和时机：1)新发1.BBB：新发1.BBB的发生仍然是TAVR最常见的并发症,使用第一代CoreValve瓣膜，总体发生率约为25%；使用新一代瓣膜出现新发1.BBB的数据很少，报告的发生率在10%至70%之间。85%-94%新发1.BBB发生在手术时，45%的患者仍可在出院或30天内恢复,30天后1.BBB很难再恢复。2)导致起搏器置入(PPM)的AVB大多数发生于TAVR术中，但仍有30%患者发生在48小时后。90%以上的AVB发生在TAVR术后一周内，但有些病例发生在术后一月至半年内。02发生传导阻滞的危险因素：1)术前有传导阻滞：
8、多项研究表明术前存在右束支传导阻滞(Rightbundlebranchblock,RBBB)或I度房室传导阻滞术后需要植入PPM的AVB的风险增加，且对起搏器的依赖较高；2）预扩球囊过大：研究发现近半数的传导阻滞发生在TAVR瓣膜植入之前的球囊预扩期间（特别是预扩球囊直径主动脉瓣环短轴径），过大球囊预扩张还降低术后传导阻滞自行恢复的几率。3）使用早期瓣膜，使用自膨胀式落膜：大型Meta分析显示TAVR导致PPM发生率为13%,自膨式瓣膜（25-28%）发生率约为球扩式（5-7%）5倍。最近报道的SO1.VE-TAVI研究显示自膨胀式瓣膜EvolutR术后PPM发生率稍高于球囊扩张式瓣膜SAPI
9、EN3。4）瓣膜植入过深：多项研究表明，瓣膜植入过深是发生传导障碍的重要危险因素。尽管不同瓣膜系统的植入深度预设值可能不同，但植入深度超过主动脉环下5-7mm的患者术后新发1.BBB和需要植入PPM的AVB的几率显著增加。5）瓣膜尺寸过大：一些研究发现，选择瓣膜尺寸偏大，导致TAVR术后传导阻滞的风险增加。6）解剖结构因素：近期研究显示，室间隔膜部长度、无冠瓣钙化容积等解剖因素也是PPM重要的预测因素。7）使用负性传导功能的药物：虽然有学者建议TAVR围手术期间停用具有负性传导功能的药物，但目前没有明确的证据支持这一建议，并且一些研究还显示TAVR前停用P受体阻滞剂增加了心律失常的风险。03T
10、AVR术前传导阻滞的风险预判及处理策略：Urena等研究发现TAVR术后需要植入PPM的患者中近1/3在术前24小时心电监护就能发现高度或三度AVB。目前多项研究正在评估TAVR术前长时间心电监测（1-4周）对术后传导阻滞的预判的有效性,或将允许对TAVR术后传导阻滞高风险的患者进行提前干预（术前置入PPM或药物干预），降低TAVR术后PPM的发生率并缩短住院时间。04TAVR术中传导阻滞的预防及处理策略：1）所有患者在TAVR术中均应进行心电监测；2）在手术开始时植入临时起搏器；3）避免将瓣膜支架放得太深4）避免选择直径过大的瓣膜；5）对术后植入PPM高危患者，可考虑用球扩式瓣膜、选择小球囊
11、预扩或不预扩等。05TAVR术后传导阻滞的评估及处理策略：1）根据术中心电监护及术后心电图分析，可将患者分为5组（图1）,不同分组采取不同处理策略：第组:术前没有RBBB,术中及术后也没有心电图改变（无论既往是否存在传导障碍）；第组：术前有RBBB,术后仍有RBBB,心电图无其他改变；第组：术前有传导阻滞（RBBB,1.BBB或其他QRS时限N120ms的室内传到阻滞，或一度AVB）,术后心电图出现改变：PR或QRS间期延长220ms；第组：术后新发1.BBB；第组：术中出现短暂或持续性的高度房室传导阻滞/完全性束支传导阻滞（High-degreeatrioventricularblockco
12、mleteheartblock,HAVBCHB）o注：分组不包括术前己经植入起搏器的患者，对于因窦房结功能障碍而出现严重缓慢性心律失常的患者，处理应参照相关指南。关于TAVR术后新发RBBB,非特异性心室内传导阻滞（IntraVentriCUIarconductiondelay,IVCD）伴QRSNI20ms,TAVR术后新发一度AVB的处理决策，目前缺乏相关研究数据。同时，在确定PPM的指征之前，还应排除缓慢性心律失常继发于血管迷走神经机制的可能。Fu1RFrc4vralRrc4w.AIMm*arMCMnctDtstiirbMiCMInTAVBkmHAVl.MnowntncuUrModi.H
13、AVCH9be9rwMnovmnctiUftocVcomplmhM11toc;IBMlhbundlebrMock.RMB-ntbu11dtetEWocKTAVU-trmcXMcrMrtKMWE匕yF图1基于心电图改变TAVR患者的分组2）各组的处理策略：第组（术前无RBBB、术后无ECG改变者，图2）：术后即刻可拔除临时起搏电极，并术后予以心电监护监测24小时，检测后如出现缓慢性心律失常或新发传导阻滞，处理策略参见第-组，如未出现上述心律失常，可考虑出院。术后1个月，1年复查心电图，此后每年（对于1.BBB和射血分数降低的患者，建议在3-6个月随访时进行额外的心电图和超声心动图检查，以评估是否
14、需要植入ICD和/或再同步治疗）。图2第一组术后心电监测和处理策略第组（术前有RBBB、术后无ECG改变，图3）：术后留置临时起搏电极24小时（或至少1晚），并术后予以心电监护监测；如出现HAVB/CHB,予以植入PPM；如出现心电图改变（PR或QRS间期延长20ms）,处理策略参见第组；如未出现缓慢性心律失常或新发传导阻滞，可拔除临时起搏电极，并继续予以心电监护监测1-2天，期间处理策略同术后24小时，仍无心电图改变可考虑出院。.1-IMrMyAgElPrtMMthfRMMWttftRv-CmtMtPHI-PCnnncrtpmjofrMnpUnUtnn;OtfwJttyeVUtaQmGHVW
15、V1.图3第二组术后心电监测和处理策略第组（术前有ECG异常，术后ECG改变，图4）：术后留置临时起搏电极24小时（或至少1晚），并予以心电监护监测，如期间出现HAVB/CHB,予以植入PPM；如术后24小时心电图未进一步恶化甚至好转，并且QRS150msPR间期240ms,可予以拔除临时起搏器电极，继续予以心电监护24小时，并免查心电图，如仍无心电图改变及缓慢性心律失常可考虑出院；如术后24小时出现心电图进一步恶化（PR或QRS间期延长N20ms）或者无心电图的进一步恶化但是QRS间期15OmS或PR间期240ms,则继续保留临时起搏器至术后48小时，如至术后48小时心电图无改善，甚至进一步恶化出现PR或QRS间期延长N20ms,需要警惕迟发性HAVB/CHB的可能，基于目前研究证据，可考虑行心脏电生理检查以明确有无植入PPM指征或继续心电监护,或者预防性植入PPM以防危及生命的恶性心律失常事件发生（注意：不建议PR间期240ms但QRS间期V150ms的患者预防性植入PPM）；如术后48小时内心电图出现好转，且QRS150mSPR间期240ms,则可予以拔除临时起搏器电极，继续予以心电监护1日，并复查心电图，如第3日无心电图改变及缓慢性心律失常可考虑出院。FlU4*fAI93ZE3frttwftUM9MMt
