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1、医疗机构医院辐射安全防护管理制度为进一步规范我院放射性同位素与射线装置的安全监管，确保辐射环境的安全，保障公众及医务人员健康，防止放射事故的发生，制定此制度，适用于所有开展放射诊疗、放射介入治疗工作的科室。一、放射诊疗工作按照放射工作范围分为四类管理：1、放射治疗2、核医学3、介入放射学4、放射诊断二、放射工作人员从业条件，放射工作人员应当具备下列基本条件：1、年满18周岁。2、经职业健康检查，符合放射工作人员的职业健康要求。3、接受放射防护和有关法律知识培训，考核合格后持证（放射人员工作证、辐射工作证）上岗。4、遵守放射防护法规和规章制度，接受职业健康监护和个人剂量监测管理。三、各部门职责1
2、.疾病预防控制办公室在医院辐射安全与防护委员会的领导下负责全院放射诊疗工作的监督管理工作，设置辐射专干，在科主任的领导下负责放射诊疗工作的日常监督管理及具体放射管理工作。制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度。定期检查放射诊疗工作场所、人员的放射安全防护及科室放射防护用品使用管理情况。定期组织放射工作人员参加培训、体检，负责全院个人剂量管理工作，建立放射工作人员培训、健康、检测档案。定期校验放射诊疗许可证、辐射安全许可证及放射人员工作证。协助完成医院放射场所及放射仪器的检测工作。新改扩建及报废退役项目的申报工作。制定辐射事故应急预案并组织演练。负责医院发生放射事件时，遵照医院辐射安全与防护委员会
3、的指示，进行上报、协调、沟通等工作。2、医学装备部负责射线装置维护保养及监测仪器检定等工作。所有射线装置照片应装订成册存档，照片上包括以下内容：射线装置名称、型号、设备编号、生产厂家、主要参数，同时提供给疾病预防控制办公室一份存档。设立检修维护记录，定期对放射诊疗设备进行稳定性检测、校正和维护保养。定期由有资质认证的计量单位对放射检测仪器进行计量检定，并留存检定证书。建立放射防护用品管理台账，对购置的放射防护用品的相关信息做好登记。仪器新装、报废、迁移时应及时通知疾病预防控制办公室。3、放射工作科室应当采取有效措施，保证放射防护安全与放射诊疗质量符合有关规定、标准和规范的要求。各科室成立科室辐
4、射安全与防护管理领导小组，组长由科室主任担任，组长为科室辐射安全工作第一责任人，与医院签订XX医院辐射安全责任状，接受职能部门的日常工作监管，制定本科室的辐射安全与防护管理制度及操作规程，并组织实施。科室设立一名辐射专干，负责本科室辐射安全与防护的日常管理工作。四、各科室放射管理工作要求1、依法制定、完善切合实际、具有可操作性的规章制度和操作规程，在进行放射诊疗工作时严格执行。科室各项规章制度在操作间内上墙或放置指定位置，方便随时查阅及学习。2、科室工作人员每日在进行放射诊疗工作前，需检查射线装置及安全防护设施的工作状态，如有损坏或故障及时报修。3、科室应设专人管理放射防护用品，建立科室放射防
5、护用品登记本，内容包括放射防护用品名称、编号、生产日期及科室对医用防护用品进行自检的记录，并将产品合格证及说明书等相关材料留存。4、科室发生任何涉及放射场所改扩建、放射仪器新进、报废及放射性同位素的转让、转移行为时，及时上报疾病预防控制办公室。5、从事放射药物治疗的科室，对接受体内放射性药物诊治的患者进行依法管理，避免其他患者和公众受到医源性意外照射。6、科室配合卫生行政部门要求的每年对放射诊疗设备进行状态检测及环保部门要求的放射单位安全与防护年度评估工作。7、放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合有关标准与要求。科室不得购置、使用、转让和出租不合格或国家有关部门规定淘汰
6、的放射诊疗设备。8、放射科室在工作中一旦发生人员照射、放射性物质丢失、放射性物质沾染、粒子治疗偏离计划现象时，按放射工作不良事件报告管理制度执行。9、放射科室在工作中一旦发生辐射安全事故立即上报医院有关部门，并逐级报告至医院辐射事故应急救援领导小组。应急救援领导小组接到报告后，立即安排人员查明事故情况，确定辐射事故后，启动XX医院辐射事故应急预案,采取有效应急救援和控制措施，防止事件的扩大和蔓延。10、放射工作场所要求及配备：见附件111、个人防护用品和辅助防护设施配置：见附件2五、放射工作人员工作要求1.放射工作人员上岗工作时依法规要求配戴个人剂量计，按规定及时检测，如一个检测周期未从事放射
7、工作，科室需提交暂停放射工作书面说明，科主任签字送交疾病预防控制办公室备案。2、放射工作人员在岗期间按医院通知在规定时间内参加培训及职业健康检查。3、放射工作人员对受检者进行医疗照射时，应当对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知受检者辐射对健康的影响。严格执行医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量。4、放射工作人员对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕。非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查。5、放射工作人员在实施放射性药物给药和X射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场。因患者病情需
8、要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。六、放射场所新改扩建、变更及射线装置新进、报废的管理1.医院准备新改扩建放射场所，通知疾病预防控制办公室，同时由相关科室提供申报材料，并配合疾病预防控制办公室参加行政部门组织的专家论证会。疾病预防控制办公室依法负责该项目预评、环评，并将预评、环评报告及专家论证意见上报上级主管行政部门审批，取得正式审批文件后方可施工。2、在项目竣工及新设备安装完成时，科室形成书面验收申请提交疾病预防控制办公室，同时提供上级行政部门规定的材料，配合疾病预防控制办公室参加行政部门组织的专家论证会及现场核查。疾病预防控制办公室负责办理辐射安全许可证、放射诊疗许可证，二证齐全
9、后方可开展诊疗活动。3、科室维修或更换设备重要部件后，及时通知疾病预防控制办公室，由医院指定有资质认证的检测机构进行检测,合格后方可启用。4、医院所有乙级非密封放射性物质使用场所（核医学科），在停止使用时均应依法实施退役。科室预退役此场所时，第一时间通知疾病预防控制办公室，同时提供有关部门要求的所有材料，配合疾病预防控制办公室进行卫生及环保部门退役检测，经过专家会论证，履行退役所需相关程序，报上级主管部门审核，取得上级行政部门的文件批复后，此场所方能另行它用。5、科室需报废的射线装置，应由科室负责人提出申请,主管院长批示，分别报送疾病预防控制办公室和医学装备部。疾病预防控制办公室按要求及程序分别向环保、卫生行政部门提交申请，经核准后履行检测等相应程序，接到批复后通知医学装备部再进行处置。七、制度的修订根据国家法律法规的变化、我院工作内容的调整，每3年复审或修订本制度，当新版本文件发布后，原文件废止。
