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1、医疗机构护理跌倒风险护患沟通表尊敬的患者/家属：您好！一、跌倒风险评估根据患者的病情，符合跌倒危险因素评估条件，使用跌倒危险因素评估表对根据思患者进行跌倒危险因素评估，该患者目前跌倒危险因素评估得分为：_A分，属高度风险（成年）风险患者,在今后的住院治疗期间可能发生跌倒，从而可能发生损伤，如软组织损伤、骨折等，严重时甚至可能危及生命。二、预防及处理措施为了防止患者跌倒的发生，我们将采取以下护理措施：（在口内打/）口安全指导:预防跌倒健康教育。口保持病房地面清洁、干燥、通畅，及时清除病房走道障碍。口保持室内光线充足，恰当使用夜间照明设施。口床档保护，将常用物品放在病人便于拿取处。口指导呼叫器的使
2、用。0注意病床/推床/轮椅制动。M留陪伴一人。，其他一无三、患者知情选择1、我已阅读上述相关内容及我的医生/护士已经告知我将要进行的操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于该操作的相关问题。2、我授权在操作中医护人员可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。3、我理解我的操作需要多位医生/护士共同进行。4、我并未得到操作百分之百成功的承诺。5、我已阅读上述相关内容，理解跌倒发生的危险、预防的目的及措施，医师/护士向我解释了进行跌倒预防的重要性，我知道我有权拒绝或放弃此护理措施，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、跌倒风险以及相关的问题向我的医师/护士进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。现我做以下声明：我已知晓患者存在跌倒风险，并（请填“同意”或不同意）接受所采取的跌倒预防措施。患者/授权委托人签名:与患者关系:签名日期:护士签名:签名日期:
