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1、医疗机构麻精药品使用管理自查表单位名称医院等级通讯地址是否办理（印签卡、专用卡），是否在有效期内。使用特殊药品种类（麻醉药品、一?精神药品、医疗用毒性药品）附目M息精神药品、二类声药剂科负责人职称联系电话特药管理人员职称联系电话检查项目自查情况1.是否指定专门机构配备专人负责特药管理工作2.是否建立健全并严格执行采购、供应、验收、储存、保管、报残损等管理制度，医疗机构法人是否为麻精药品安全管理第一责任人，3.是否定期组织开展自查，及时纠正存在的问题和隐患4.是否定期组织职工进行有关法律法规和专业培训5.是否根据本单位实际医疗需求，从具备特殊药品经营资格的单位购进药品6.是否实行麻醉药品使用前保
2、管的专职双人、处方的双核对7.是否建立麻醉药品、第一类精神药品弃液处置管理制度，规范麻醉药品、第一类精神药品使用和核对、弃液处置的方法和流程。是否建立在监控下执行弃液处置及操作人和证明人的双人双签制度，建立药物使用量及弃液量的记录台账，明确做到“日清日结”8.门窗是否有防盗设施并安装报警装置，配备保险柜（麻醉药品、一类精神药品）或专柜（二类精神药品、医疗用毒性用品），实行双人双锁管理。9.门急诊药房、住院药房、病区、手术室、内镜室等储存和使用麻醉药品、第一类精神药品的部门是否配备保险柜及必要的防盗设施。10.是否开展麻精药品处方审核和临床应用专项处方点评工作.11.麻醉药品、一类精神药品是否实
3、行“五专”管理，二类精神病药品、医疗用毒性用品是否实行“三专”管理。12.帐、物、批号是否相符；购买特殊药品，必须由供货单位送货（注明是哪家供货单位）13.过期失效、破损药品是否登记造册，经市场监督管理局、卫生行政部门、医疗机构共同监督销毁。14.办理“麻醉药品印签卡”程序是否规范，存档材料是否齐全，使用麻醉药品注射剂是否及时备案。15.是否使用麻醉药品专用处方开具麻醉药品和一类精神药品，处方是否保存三年以上。16.麻醉药品和一类精神药品储存各环节是否指定专人负责，明确责任，有交班记录。17.是否收回用后麻醉药品注射剂安甜或贴剂，并有记录。18.是否对药品购进、储存、调配、使用实行全过程管理。19.药品质量是否合格。20.是否填写并及时上报月统计报表。自查日期:自查人员:
