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1、医疗质量管理和持续改进工作方案XX年，医院将继续深入贯彻深入贯沏党的十九大、十九届四中全会精神和市卫健委工作要求，持续纵深推进学科建设，进一步夯实基础质量，完善服务措施，实施标准化管理，提升医院内涵质量，切实保障患者安全，加快学院型医院建设，推动医院高质量发展。结合我院实际，特制定本年度医疗质量管理和持续改进方案。一、目标（一）手术台次：6.8万台次，同比增长19乐其中：四级手术1.4万台次，同比增长13.65%o（二）手术人次：3.3万人次，同比增长17缸其中：四级手术7000人次，同比增长16%o（三）出院疑难重症占比213%o（四）临床路径入径率50%,完成率70%,病种110个。（五）
2、日间手术达到60个病种以上，占择期手术人次220乐开展例数达到5000例以上。（六）医疗纠纷处理率100机纠纷发生率比近三年平均水平下降5%o（七）DRGs组数2639组，CMTel.05。（八）检查检验比W32$（九）出院患者平均住院日W7.6天。二、组织机构（一）组织架构我院医疗质量管理实行院、科两级责任制，党委书记、院长是医院质量管理第一责任人；业务院长是全院医疗质量管理的第一责任人,担任医疗质量管理委员会主任；医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人，担任医疗质量管理委员会委员。
3、（二）各部门职责1 .医院质量管理委员会负责制定医院质量与患者安全管理总体目标、工作计划与考核方案。2 .医疗质量管理委员会负责根据医院总体目标，建立和完善医疗质量管理组织体系、考核体系和多部门质量管理协调机制，定期召开专题会研究医疗质量与安全工作。3 .医管部作为医疗质量管理委员会的执行部门，负责组织制定医疗质量与安全管理持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标等。4 .各职能部门负责履行对医疗质量管理的指导、检查、考核、评价和监督职能，做好记录，定期分析，持续改进。5 .科室负责人负责建立健全本科室的医疗质量管理小组、规章制度、诊疗规范及考核评价标准，并定期组织质控小组活动
4、完成自查、评估、分析和整改。三、组织实施（一）夯实基础质量1 .加大在科病历质控力度，提高病历内涵质量（1）依托电子病历系统，保证病历基础质量。（2）以专项病历质量检查为抓手，确保医疗核心制度的落实。（3）借助医疗三监管和医保医师管理办法，规范医疗行为和病历书写。（4）开展优秀病历病历评选活动2 .促进内审工作再上台阶（1）优化内审员队伍，开展阶段性考核评价，动态调整，保证队伍的活力和创新力。（2）定期开展内审员培训，提升内审员管理能力。（3）调整内审方式：日常专项检查+半年全面检查3 .以医疗安全不良事件为切入，落实核心制度针对典型、重大、聚类发生的医疗安全不良事件，组织质量追踪、业务院长查
5、房等，通过根因分析聚焦院科两级在科室管理、诊疗规范、核心制度等方面存在问题，持续改进，减少医疗安全不良事件的发生。（二）巩固病种提质升级实施1 .重点病种提质升级（1）再次修订常见病、多发病；急诊急救病种；日间病种；重点病种/手术及特色病种分类管理目录（2）调整病种奖惩方案，以病种类型、是否是新技术、医疗服务能力、CMT指数等确定病种积分，按照病种目标例数、病种积分分值及额定单价进行奖惩。2 .以三医监管为抓手，信息化介入，强化“四合理”（1）借助医疗三监管平台及迪迈斯系统，加强病种质量监管，促进我院医疗质量体系建设。（2）建立四合理筛查预警、监管、考核机制，规范诊疗行为，优化病种质量。3 .
6、临床路径标准化管理遴选各科室临床路径病组，结合医保按病组分值付费要求，测算每个病组的平均住院日、费用区间和费用结构。制定各病组的标准化临床路径模板，运用DRGS,CMI值和平均住院日对病组进行质量进行管控。（三）提高各层级质量管理水平1 .品管圈活动围绕院科两级质量持续改进问题，全院自主组圈，自下而上与自上而下的品管圈活动，将品管圈这一质量管理工具在全院推广，推动质量改善。从全院遴选1-2个圈做课题达成型品管圈，通过参加国家省市的竞赛提高应用能力。2 .多措并举缩短平均住院日XX年全院平均住院日8.32天，将通过优化平台科室工作流程、缩短检验检查预约等待时间、病种质量管理、日间手术等进一步缩短
7、平均住院日，力争达到XX年平均住院日7.6天的目标任务，提高工作效率。3 .强化围术期风险防控聚焦围手术期质量与安全的核心问题，全面规范择期手术患者术前准备标准化流程、术中叫停制度、手术病人交接流程、术前备血制度、术前讨论制度、术后主刀查房制度等，加强院科两级监管考核力度，筑牢围术期质量与安全防火墙。4 .建立我院肺栓塞和深静脉血栓防治体系实行所有住院患者血栓风险评估和出血风险评估，对血栓事件进行早期识别和及时处理；对高危患者开展预防干预；对患者和家属进行血栓预防知识宣教和指导，建立系统化、同质化、规范化的VTE筛防治提质，减少肺栓塞和深静脉栓塞的发生率。5 .进一步深化全国综合医院中医药工作
8、示范单位建设对照中医质量管理评价考核标准，落实中医特色病种奖惩，培育孵化中医特色专病优势病种；促进中西医结合MDT项目开展，提升中医处理急危重症的能力；通过中医病房、中医门诊规范化、特色化建设，大力宣传中医药文化，打造特色中医馆。（三）完成省市考核各项指标按照成都市第五人民医院xx年工作安排（成五院发（XX）I号）中的指标完成计划，科学设计、分学科制定目标，制定工作推进实施方案，合理管控，分阶段完成，并严格考核。综上所述，我院质量与安全管理将结合现代医院建设及高质量发展要求，通过以上的系列活动，为全面质量体系建设打下基础，进一步夯实我院全面质量管理体系。附：XX年工作计划和任务分解XX年工作计
9、划和任务分解工作目标率头胡导责任科室（责任人）手术台次：6.8万台次，同比增长19%,其中：四级手术1.4万台次,同比增长13.65%0XX质控办（XX）手术人次：3.3万人次，同比增长17%,其中：四级手术7000人次，同比增长16%eXX质控办（XX）出院疑难重症占比213%XX质控办（XX）日间手术达到60个病种以上，占择期手术人次220,开展例数达到5000例以上。XX质控办（XX）DRGs组数2639组，CMI1.05XX质控办（XX）带床路径入径率50%完成率70%病种2110个XX局控办（XX）出院忠者平均住院日W7.6天XX质控办（XX）检查检验比W32%XX质控办（XX）深化国手术期安全及风险管控。成立手术质量与安全管理委员会，保障国术期质量与安全，提高手术室效率。XX质控办（XX）借助医疗三监管平台,完善质量控制信息化假设,落实分级医疗质量管理。3.深入推进病种提质升级工作，试行“病种赋分制”考核办法.XX质控办（XX）帮助XX医医院创是“三级”医院、兵工医院创煤合“二甲”医院。XX质控办（XX）
