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1、督查单位:督查人员:机构类别:陪检人员:手术室医院感染管理质量控制督查标准督查时间：规模（编制床位数）:项目评价标准及内容检查方式存在问题整改建议普通手术室布局与设备维护1、分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。现场查看2、分设无菌手术间、普通手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面；隔离手术间设在手术部入口较近处；每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入，手术室的门在手术过程中应当关闭。3、选择适宜的空气消毒设备。洁净手术室布局与设备维护1、分为洁净区与非洁净区，区域之间应设缓冲室或传递窗。现场查看查看资料2、净化设备应当专人进行维护与保养并有记录。各项技
2、术指标符合GB50333-2013的规定。人员与物品管理1、手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室；手术人员避免戴手饰、搽亮甲油现场查看或戴假指甲；实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，不得外出。2、应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数；各区人员相对固定；患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。3、手术病人由专门通道进入手术室，接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换；进入洁净手术室的内、外平车必须严格区分使用。4、人员、物品进出应有专用通道，洁污分开，流向
3、合理；条件受限时，应密闭运送。5、无菌物品专人管理，应当存放于无菌物品储存区域，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。外科手消毒1、洗手设施便捷、有效。现场查看2、洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。3、清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用。4、干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌。感染性手术1、手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。查资料现场查看2、在隔离手术间进行感染性手术。3、术前、术中及术后
4、均应采取有效的消毒、隔离和防护措施；手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。物品的清洁与消毒1、器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求；手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌。现场查看2、术中使用的各种物品，应一人一用一消毒或灭菌；一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。3、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。4、手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行；耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行
5、压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（肮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体）的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.2中规定的处理。5、外来器械必须经清洗、检查、包装、灭菌处理流程后，才能进入手术室使用；进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放。环境的清洁1、手术间应于当天手术开始前和结束后进行彻底清洁消毒。在无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭;术中被病人血液或体液污染的物体表面和地面，应及时用消毒液进行擦拭；现场查看2、每周室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等。3、清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室
6、标注专用（并以颜色进行区分）。4、抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗,不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面；用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。5、环境物表（空气、物体表面、医护人员手）每季度采样培养一次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。医疗废物医疗废物按照医院感染管理质量评价标准中医疗废物管理的要求处置。现场查看消毒供应中心医院感染管理质量控制督查标准督查单位：督查时间：督查人员：机构类别：规模（编制床位数）:陪检人员：项目评价标准及内容检查方式存在问题整改建议管理要求1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSS
7、D回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应；抽查I临床科室查看资料2.建立健全岗位职责、制度和操作规程及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。3.医务人员和压力锅操作人员应具有执业资格，并接受岗位及医院感染预防与控制的相关知识培训。建筑布局要求2.宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接专用通道。周围环境清洁，区域相对独立，采光良好3.建筑布局应分为辅助区域和工作区域，各区标识清楚符合规范要求；去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障、洁污物品传递通道及人员出入应设缓冲间（带）；人员流动、物品流动、空气流动符合要求。设备要求1.各区应按标准要求配置相应的设备：备有压力
8、水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、相应清洗用品、洗眼装置、带光源放大镜；宜配置自动清洗消毒机；配备压力蒸汽灭菌器；根据需要配备低温灭菌器（三级医院必备）；现场配备无菌物品存放架或存放柜、封闭式下送车。查看2.使用的清洗剂、多酶、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合国家相关规定。1.按CSSD的行业标准WS310.-2009消毒供应中心管理、操作、监测规范建立合理的回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装灭菌、储存的标准及操作规程（包括外来医疗器械）。现场查看现场考核操作流2.严格按照操作规程清洗、消毒、灭菌器械；程要求进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织
9、的诊疗器械、器具和物品，应进行灭菌。3.被玩毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.2-2009中规定的制定处理流程。4.认真执行标准预防，有防护物品与防护措施；根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等；发生意外职业暴露，能按要求处理，严格执行手卫生规范，配备必要的洗手与干手设施。5.进入无菌存放间的一次性无菌物品必须去除外包装；无菌物品存放有效期限符合要求。灭菌效果监测1.物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3C以内，时间
10、满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。查看记录现场查看2.化学监测法：灭菌包包外、包内应有化学指示物监测，如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。采用快速压力蒸汽灭菌器灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。3.生物监测法：压力灭菌、干热灭菌及甲醛灭菌应按要求进行监测；紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物；5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门；小型压力蒸汽灭菌器应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD；预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D试验；环氧乙烷灭菌器应每灭菌批次进行生物监测；过氧化氢等离子灭菌器应每天至少进行次灭菌循环的生物监测；监测方法应符合国家的有关规定。4.每月对灭菌后物品进行生物学监测，不得检出任何微生物。5.应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。6.质量控制过程的记录应易于识别和追溯；灭菌质量记录保留期限应23年。
