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1、XX市人民医院争创三级甲等综合医院实施方案为加快新时期医院改革发展步伐，不断提升县级公立医院综合水平，打造满足人民群众多层次、多样化健康需求的“医疗高峰”，结合我市实际，现制订市人民医院争创三级甲等综合医院实施方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神为指导，贯彻落实市十二次党代会报告精神，在“十四五”期间，高举公益性旗帜，坚持新发展理念，以学科、人才队伍和信息化建设为支撑，以医疗质量、医疗服务、医学教育、临床科研、医院管理提升为重点，促进医疗服务和管理能力再上新台阶,推动县级公立医院进入高质量发展新阶段。二、目标任务市人民医院
2、在高标准通过三级乙等医院复评的基础上，通过三级甲等医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续高质量发展。三、组织保障1、创建工作实行党政主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责。市人民医院成立创建三甲医院领导小组，党政主要负责同志任组长，分管院领导任副组长,职能科室负责人为成员，全面负责三甲创建工作的领导、组织及协调工作，做好创建过程中与市委市政府、主管部门及相关单位的请示协调工作。2、创建办公室在医院创建领导小组的
3、领导下，负责创建三甲医院的具体工作。制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。3、市人民医院分为综合管理、医疗技术、医疗质量、护理院感、药事管理五个专业组，每组由一名院领导牵头负责，按照XX省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）（以下简称评审标准），做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。4、市人民医院各职能部门要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。5、市人民医院各科室要在
4、医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下,责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。6、市人民医院党委要引导各党支部和党员干部在创建工作中敢于担当，冲锋在前，起好先锋模范带头作用，团结全院职工，为创三甲医院作出贡献。四、工作步骤与要求创建工作分为：学习动员、自查准备、自评整改、全面迎评四个阶段。（一）学习动员阶段（2022年全年）1、充分利用三级乙等医院复评迎评契机，宣讲创建三级甲等医院重要目标和意义，调动全院每一个职工的积极性,步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。2、组织全院干部、职工认真学习三级医
5、院评审标准（2020版），逐条比对，找出在科室设置、人员配比、技术开展、医疗质量等方面的差距，创建领导小组适时召开各种会议,研究分析并制定工作策略。3、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。4、创建领导小组向市委市政府及主管部门定期汇报创建三甲医院的工作进展情况。（-）自查准备阶段（2023年全年）1、各职能科室按照评审标准及2022年三乙医院复评专家组意见，结合医院的具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。(I)全面建设医院文化。市人民医院要充分发扬“团结奋进、廉洁博爱、严谨求实、敬业创新”的
6、院训精神和新时期职业精神，立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。(2)严格依法执业规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及医院工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门一科室三级考评，实现制度管理，规范管理。(3)合理设置医院组织机构。落实党委领导下的院长负责制，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照上级要求和标准完善组织机构，保证高效运行，满足医院各项工作需要。充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。(4)发挥三级质量管理作用
7、。充分发挥医院质量安全管理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、技术等管理委员会的职能和作用。医院、科室各级质量管理组织要充分履行职责，形成决策、控制、执行相互协调、相互促进的治理机制，积极讨论解决质量管理难点问题。(5)统筹推进学科建设。充分评估医院学科的现状，找出优势、不足、机遇和挑战，完善相应的科室设置、人才培养、设备设施装备、管理等配套方案，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。(6)强化培训提高技能素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规
8、知识的培训学习，切实抓好党风廉政行风建设。(7)不断提高服务水平。进一步转变思想观念，以病人为中心,规范医疗行为，改进服务，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。2、医院各科室、各部门要对照评审标准及2022年三乙复审专家组意见逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施,保证达标。(1)市人民医院各科室创建工作小组要认真对照评审标准，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列
9、出问题或项目的名称及解决的意见建议报分管职能部门。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。（2）市人民医院各科室、各部门要认真落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要常抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务,行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。（3）市人民医院各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、
10、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。（4）市人民医院各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。3、市人民医院各专业组按照评审标准，由分管领导组织进行自查自纠，督促整改。4、市人民医院各部门、各科室应按评审标准要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为20232024年，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。5、市人民医院在2024年底或2025年初将按照评审标准，组织一次全面检查。（S）自评整改阶段（2024年全年）1、市人民医院各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的
11、多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。2、市人民医院统一组织，邀请省评审专家模拟现场评审，分五个专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。4、创建办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料。（四）迎检评审阶段（2025年全年）1、年中再次邀请省评审专家进行初评，针对存在短板、不足做到不断完善，持续改进，收集整理相关台帐资料，填写好相关材料报省卫健委医院管理中心。2、市人民医院全体职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省等级医院评审委员会的领导和专家的考核评审。
