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1、入住协议书甲方（老人院）：法定代表人：住所地：电话：乙方（入住老人）姓名：年龄：性别身份证号：丙方（亲属或本市担保人）亲属姓名：与入住人的关系：工作单位：身份证号：住所地：联系电话：担保人姓名：协议总则：甲方接收神智清楚，语言沟通无大障碍，生活自理的老人。乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解。丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。协议分则:甲方的基本权利和义务：一、提供相应服务设施和活动场所。有生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备具有专业知识、技能的医护人员和服务人员。二、生活照料的义务。打扫房间卫生，打开水，照顾乙方的一日三餐，实
2、行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡。三、医疗护理的义务。对偶患疾病诊治护理的义务、老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，保隙老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知义务。四、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。乙方的基本权利和义务：一、遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，老人之间要搞好团结。二、及时交纳应缴费用。三、家属及单位应
3、经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。丙方义务：一、丙方应积极配合老人院做好工作，使乙方心情舒畅。二、丙方的原因对乙方造成损害负有连带赔偿责任。三方安全义务：一、甲方设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记。二、乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任。三、未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。四、乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：1 .在房间内保管贵重物品；2 .对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果；五、甲方为乙方安全，有
4、权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意。服务费用：乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。一、乙方需向甲方支付如下固定费用：1 .生活费每月元。（需一次性交费3个月）2 .取暖及空调费每月元。3 .交纳医疗押金元。4 .交纳的费用，如乙方原因连续15天以上不在老人院内就餐，餐费按天退还，其他费用不予退还。二、固定费用按季收费须由乙方在费用发生5日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法。三、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取。四、乙方损坏甲方物品，应照价赔偿。五、乙方必须遵守甲方的各项规定和制度。六、在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：1 .医疗费用。2 .违反乙方义务，造成自身或他人伤害或损失。七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。协议附则：单方协议解除：一、乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉。二、乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金；三、乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。四、任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方。五、如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还。其他条款：一、协议一式二份，甲乙二方各执一份，同等效力；二、本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。补充条款：（不足可附页）甲方：（盖章）_（签字）乙方：（签字）：丙方：（亲属签名）年月日
