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入托、入学儿童预防接种查验报告儿童编码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口（根据接种证或信息系统填写）儿童姓名性别出生日期年一月日儿童父母姓名联系电话住址：经审核预防接种记录，在“全程接种、需要补种、因禁忌不补种”中选择一项打“J”（）该儿童已经按照免疫程序完成一岁儿童免疫规划疫苗接种。（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。表：儿童漏种疫苗和剂次登记表漏种疫苗名称漏种疫苗和剂次补种完成情况第1剂第2剂第3剂第4剂第1剂第2剂第3剂第4剂乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗备注：1、本查验报告一式三联，第一联白色为查验单位存根联，第二联红色由家长交学校查验并归入学籍档案存档，第三联黄色由学生家长保管。2、对于需要补种的儿童，第三联作为补种和再次查验凭证。3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“X”，补种后填写接种时间（日/月）。4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。5、本查验报告学校开学收集后，对照填写“入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）”（附件5）,并督促未种学生及时到门诊补种。审核人:审核日期:审核单位（盖章）：
