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1、医务人员职业暴露报告卡3.在院工龄：年4.科室：5.本人联系电话:发生时间：（24小时制）口1是口2不是W5年口5年口10年5进修医生、进修护士6检验人员口7医技人员口8其它，请注明口5采血室口6检查室（X光室/心、脑电图室等）口7消毒室口8其它，请说明口手术刀口剪刀口其他.是否可见到血液？口是否口是否 9抽取指尖/脚跟采血（测血糖等） 10缝合/剪断 11切开 12冲洗伤口口13放置动脉/静脉导管 14操作练习 15抽取动脉血标本 16其他：伤害的发生有无不正确操作？是口否 否口不知道.口梅毒口不知道其他：1.姓名：2.性别：6 .发生日期：年月a7 .被剌伤前是否接种过乙肝疫苗？如果接种过
2、乙肝疫苗请回答注射时间8 .工作类别：（选择一项） 1主治医师（含以上）主管护师（含以上） 2住院医师、护师口3护士 4实习医生、实习护士9 暴露发生地点：（请选择） 1病房 2治疗室/处置室 3手术室/恢复室 4门诊10 .受伤前是否知道病人有无经血传播的疾病？口1知道口2不知道11 .受伤者是否是器械的最初使用者（选择一项）口1是口2不是12 .造成损伤的器械类型？（选择一项）1 注射针头口头皮针口缝合针口血糖针口玻璃口特殊穿刺针13 .器械是否受污染（选择一项）口1污染（已知接触过病人或被污染）A口2未受污染（未曾接触过病人或未被污染）14 .锐器最初是用作什么目的：（选择一项）口1不知
3、道口2肌肉/皮下注射或其它侵入性注射（注射器） 3静脉输液 4经肝素帽封管 5连接静脉输液管路 6经输液器加药 7抽取静脉血标本 8抽取体液或组织标本15.是否经过规范化操作培训？口是口否16.17 .是否被血污染的锐器物剌伤？（选择一项）是18 .如果受伤与病人有关，请选择病人的带病情况口无口乙肝口丙肝口艾滋病19 .伤害发生的操作环节操作前准备二I拔去护针帽时安装针头时_抽取药液时二I套上针帽或安瓶操作中（治疗、检查、手术）二I经皮注射时一经皮拔针时静脉穿刺时静脉加药时换输液瓶时治疗时手术中（缝合或切开时）将血标本注入试管时病人躁动时配合医生或其他工作人员操作时静脉封管时输液结束拔针时传递
4、锐器时取活检时检查时操作后整理用物二给针头回套针帽因单手套使用后分离针头与注射器整理用毕的锐器物时一准备可重复使用的锐器物品被不适当放置的锐器物刺伤处理废弃物B丢弃前针头等锐器物处理时运送锐器废物时20.受伤后伤口处理情况：b-双手套被突出于锐器盒开口的锐器刺伤被刺穿于废物收集箱/盒的尖锐物刺伤未处理挤出伤口的血并消毒清创缝合21.如果受伤部位是手，锐器穿透了挤出伤口的血挤出血，肥皂液流动水清洗并消毒一层手套22.受伤程度：轻度（表皮刺伤,双层手套未出血或滴出血）没戴手套中度（皮肤刺伤，有流血）中度（深层刺伤，大量流血）23.锐器使用者是：习惯左手操作习惯右手操作24.请注明：伤害发生的位置号码：25.请描述伤害发生的过程及处理情况:26 .填报时间：年月日确认共填报项27 .科室核实意见：主任：护士长:填报人：28:院感科处理意见:
