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1、中医院医院感染病例登记表感染病人编号：入院日期：年月日住院号：出院日期姓名：性别：入院诊断：1年龄：请选择年龄单位：一岁如是新生儿,请务必填写入院时体重kg住院费用：元住院天数：日科室：床号：感染日期：年月日报告日期：年月日23预后医院感染与原发病预后的关系：感染部位切口感染分类（切口感染时才填）危险因素：（请在方框内打J,可多选） 泌尿道插管口胆道镜 开放性颅脑损伤口关节镜 呼吸机辅助呼吸口膀胱镜 抗肿瘤化学治疗口宫腔镜 免疫抑制剂口60岁ICU类别其他因素口引流管口胸腔引流鼻胃管口腹腔引流口腹腔镜口膀胱引流纤支镜口创口引流新生儿全麻是否手术口口脑室引流口气管插管口口动静脉插管口人口起搏器装
2、置口骨折口放射治疗口抗生素吸痰病原学检查：送检日期：年月B标本名称：检查方法：_药敏试验：病原体：（请把病原菌名称写在下面，同一时间、同一部位发现多种病原体的感染是I次院感）。1_23_456抗菌药物应用情况：抗菌药物的使用：目的：联用：治疗用药时已送细菌培养入院后是否使用抗菌药物：清洁切口抗菌药物预防性使用：报告医生:收卡人:注：一、下列情况属于医院感染1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染称为医院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染基础上出现其他部位的新感染，（除外脓毒症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的感染）。4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6、医务人员在医院工作期间获得的感染。二、下列情况不属于医院感染。1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现。2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症的表现。3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。三、医院感染按【临床诊断】报告，力求做出【病原学诊断】，一旦诊断，请在24小时内报告。
