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医疗机构就诊人员承诺记录表序号就诊日期就诊人员姓名身份证号住址体温14天内有无重点疫区旅居史14天内有无重点疫区人员接触史14天内有无新冠病人及疑似病人接触史就诊人员承诺签名备注12345678本表仅供参考
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