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1、工程名称：施工方案：监理公司：结构部位：安装日期：验收日期：柱距离m梁高m梁宽m楼板厚m板底标高m层高m序号S目检项内容标准检查结果一施工方案模板工程必须依据技术方案施工安装，方案审批手续完备；修改技术方案须经原审批部门批准；高度24.5m的高支模的施工方案应有模板及支撑系统的设计（计算书），包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算。根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施。立柱稳定支撑模板的立柱材料符合施工方案要求。立柱基础必须坚固、满足立柱承载力要求。立柱底部应铺设垫块，钢管立柱应采用底座构件。立柱间距必须按施工方案搭救设，上下层立柱应同在一坚向中心线上
2、，垂直度1/1000,绝对值不得大于100Cm。上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧，接头在水平位置宜错开不于15cm。立柱与支承板的木材或钢材要有可靠的连接序号查目检项内容标准检查结果水平拉杆与剪刀撑高支模立柱4.5m以下部份应设置不少于两道的纵横水平拉杆，其中下道拉杆其距地面30Cm作为扫地杆设置，然后沿坚向每隔环大于1.5m设一道；立柱4.5m以上部份每增高1.5m,相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠的连接；剪刀撑与地面一般成45角，由地楼面一直驳到顶部，与立柱连接牢固。高支模剪刀撑应纵横设置，且不少于两道，其间距不得超过6.5米；主梁的立术必须按施工方案中
3、确定的加密间距（密搭法）搭设，并在立主的两面侧边设置剪刀撑，当结构跨度不于或等到于IOm时，剪刀撑设置间距不得超过5m；四施工荷载模板上承受的荷载不得超过设计规定值。（荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇筑混凝土自重、钢筋自重、泵送碎垂直和水平荷载、碎输送管的振动力、施工人员及施工设备荷载、振捣混凝土时产生的荷载、新筑混凝土对模板侧面的压力、倾倒混凝土时产生的荷载。）模板上的物料必须均匀摆放。五作业环境模板上运输混凝土应设走道垫板。作业面孔洞及临边应有防护措施，外脚手架应高于作业面1.2m。垂直作业上下应有隔离防护措施。验收意见：签名参加验收人员（企业安技负责人）搭设单位施工员质安员搭设班长用位使单施工员质安员
