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1、中医院医务人员职业暴露个案登记表一.基本情况编号姓名性别年龄/工龄职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种诊疗操作和防治措施是否接受过安全操作培训：是口否口二.暴露方式（一）接触暴露1.皮肤破损有无口2.粘膜有口无/3.接触部位：.接触面积：cm25.暴露量和时间量小暴露时间短口量大暴露时间长6.污染物来源血液口2）何种体液：卜）其它：（二）针刺或锐器割伤1.何种器械空心针口2）实心针口其它器械：2.损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危伤口较深、器皿上可见血液高危口3.污染物来源血液口2）含血体液：卜）其它：（三）其它方式致伤方式抓伤口咬伤口其它：破损、出血有口无口三.暴露源严重程度（一）实验
2、室标本1、血液：2.何种体液：3.其它：4.病毒含量：滴度低滴度高5.其它情况：（一）来源于患者患若姓3住院号性别年龄确诊时间患者病情无症状H感染者有症状病期口病毒载量细胞计数备注：四.暴露后紧急处理（一）皮肤1.清水冲洗口2.是否用肥皂：是口否口3.是否挤出损伤处血液是口否口4.消毒药物：5.冲洗时间min（二）粘膜1.生理盐水口2.清水口3.其它液体：4.冲洗时间min备注：五.评估（一）暴露级别1级暴露口2级暴露口3级暴露口（二）暴露源头严重程度轻度口重度口不明口评估人：六.暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是口否口2.用何种药物及用量(1)：2）3.开始用药时间4.停止用药时间
3、5.因毒副作用，修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是口否口何种症状持续时间备注：A.血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4周8周12周6个月备注：九.结论1.暴露后未感染2.暴露后感染备注：填表单位：填表人:审核人：填表时间：联系电话:XX县中医院医务人员职业暴露情况登记表1 .姓名:性别年龄科室电话2 .暴露时间：年一月日时3 .工作类别医生；护士；助产师；技师；行管人员；医疗服务人员。4 .暴露之前是否接种过乙肝疫苗：是；否。接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间小于5年；大于5年；大于十年。5 .既往传染史HIV感染或携带有；无
4、。乙肝感染或携带有；无。丙肝感染或携带有；无。6 .暴露地点：；暴露部位：07 .暴露方式接触部位：皮肤：无破损；有破损；黏膜。针刺或锐器割伤其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。8 .暴露程度一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。9 .暴露锐器种类：空心针；实心针；其他器械。10 .暴露器是否有患者血液、体液污染：是；否；不知道。11 .暴露发生时正在执行何种操作拔针；清理废物；手术缝合；穿刺；抽血；其他。12 .暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：知道；不知道。13 .暴露后局部处理：挤血；冲洗；消毒；未处理。14 .是否接受预防治疗：是；否。15 .暴露源情况一般情况患者姓名：性别年龄住院号：住院诊断16 .暴露源血液传播性情况艾滋病；乙肝；丙肝；无感染；不清楚；其他。17 .结论：暴露后未感染：艾滋病；乙肝；丙肝。暴露后感染：艾滋病；乙肝；丙肝。18 .事情经过（本人填写）：19 .局部处理（本人填写）：20 .会诊意见（会诊医生填写）：21治疗经过（本人填写）：22随访（感染控制处）：护士长签字：主任签字：感染控制处签字:
