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1、一、医院感染治理委员会工作制度1、依据国家法规制定全院医院感染操纵规划，标准制度和实施细则。2、对医院的感染监测，治理监督，效果评价，发觉问题，提出对策。3、对新建设施、设备提出卫生学标准的审定意见。4、负责医院感染治理有关人员的业务培训，提供技术咨询。5、每季度召开例会,对有关医院感染问题进行商量,提出对策等。6、发生院内感染重大事件时,应马上逐级上报，并采取果断措施。7、组织落实和评价全院医院感染治理知识和消毒、隔离技术的普及教育。二、医院感染委员会职责1、制定医院感染的操纵指标，审核医院感染预防和操纵规划，催促医院感染治理条例的贯彻执行。2、建立操纵感染监测系统和监测方法。3、对医院有关
2、感染决策性问题进行商量和作出决定。4、定期召开委员会议，遇到紧急情况时可随时召开，研究院内感染现状和解决存在问题。5、接受有关预防和操纵医院感染的业务和治理咨询。6、考评医院预防感染效果，包含评审、检查医院感染治理科工作质量和各科室对医院感染的监测和操纵效果。三、输血治理委员会工作制度1、负责全院输血治理，贯彻有关规定，制订本院输血治理有关规定。2、研究本院输血工作，检查、指导本院输血工作，为临床科室提供输血技术咨询效劳。3、治理和监督医院输血技术工作，执行输血技术标准，确保临床用血平安，监督血液和血制品的合理使用，到达科学合理用血。4、协调解决临床输血工作中的重要问题，指导临床用血。5、做好
3、临床用血的技术培训工作，举行输血知识更新的学术讲座。四、输血治理委员会职责1、负责临床输血的技术指导、监督治理、疗效、质量评估，确保输血平安、合理、有效。2、评估输血医治效果。商量重大输血疑难病例。3、协调输血科与各科室有关输血工作事宜。使临床做到合理用血、方案用血和节约用血，大力推广成分输血，使医院成分输血率达80%以上。4、分析、评估输血不良反响和输血后传染病发生原因。5、定期组织分析、评估特别输血病例或不合理输血病例。6、组织专家对重大输血过失、事故进行鉴定，并向医院提交总结性汇报和结论。7、监督输血科的一般业务工作，促进输血新技术的推广和运用。8、向医院提交年度业务工作汇报，并提出合理
4、化建议。五、护理部工作制度1、依据院工作方案，结合临床诊治和护理工作实际，定期拟定医院护理工作方案，经院长批准后，具体组织实施。2、经常监督检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高根底护理和疾病护理的质量。3、合理方案和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的根底平衡，强化对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科室之间定期交叉检查和不定期抽查。4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。强化护理工作的技术治理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理
5、技术水平。5、做好病房治理，到达环境整洁、安静、舒适、平安、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活治理，搞好根底护理，合理操纵陪护，积极制造条件，搞好病房设置标准化。6、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。7、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。8、经常深刻科室了解实际情况，催促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理过失的发生，分析护理工作质量，发觉问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改良工作措施。9、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关怀护士生活。10、本部有健全的各项制度。六、院感科工作制度1 .认
6、真贯彻执行，卫生厅对医院感染治理工作的要求，认真贯彻执行医院感染委员会的决议，在主管院长领导下，做好医院感染的治理工作。2 .组织实施医院感染治理规划，规章制度并催促检查执行情况。3 .做好医院感染病例的发觉、登记、统计，力求数据真实、精确，降低漏报率。4 .定期对科室（尤其重点部门）的消毒灭菌效果及环境卫生监督、监测。5 .强化一次性无菌诊治用品及消毒药械的治理。6 .强化抗感染药物应用的治理。7 .定期汇总，分析有关医院感染治理的资料，并按要求上报统计表。8 .对医院感染爆发流行或重大事件，马上提出有效的操纵措施并向上级主管部门汇报。9 .定期对全院各科专业人员工勤人员进行医院感染培训。七
7、、洗衣房工作制度1、负责医院各种被服、巾单、回收纱布的洗涤、消毒、制做、修补、枯燥、烫公平工作，保证诊治、护理工作的需要。2、新品库存和洗涤在用物品要分别建账，分专人治理，严格出入库手续，严格报废手续，以废领新，做到账物相符。被服报废应办理手续，连同旧物报总务科批准。3、严格洗涤原料的领取手续，计件下料、节约用料、用水、用电、用气。4、收回的污染被服，要及时分类消毒、洗涤、枯燥、烫平、折叠分类放置，做好供给工作。凡发觉破损被服，应修补好后再发放。做到发放的被服无破、潮和不洁。5、坚持下收下送制度，收发被服当面点清，随时办理收发单据，预防过失。被服供给要充分，对科室不开欠条。6、严格操作规程和分
8、类洗涤制度，预防交叉感染。做到隔离衣与病人被服分开、妇、儿科与其它科病人被服分开，有色与无色被服分开，棉化纤分开。7、强化洗涤机械的维修保养，责任到人。机械操作人员应熟练掌握设备性能、不准超负荷运转或空转。机器发生故障应及时汇报有关人员进行维修处理。一般人员不得随意修理，严防事故发生。8、负责全院新被服制做（隔离衣除外）和旧被服的修补工作，不能制做的新品，报总务科批准外加工，不能修补的旧品及时办理报废手续。9、禁止洗涤、修补、制作私人被服。做好领用布类的记录。10、保持工作间的清洁卫生，坚持班前清整，周末大扫除制度。八、过失、事故登记汇报处理制度1、医务科、护理部及诊治、医技科室都应建立诊治过
9、失、事故登记、商量汇报制度。由科主任护士长或指派专人登记发生过失、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、精确并及时组织商量总结。2、凡发生诊治过失、事故或可能是诊治过失、事故的事件，当事人应马上向本科室负责人汇报。科室负责人及时向医务科或护理部汇报。发生严峻过失或诊治事故后,应马上组织抢救，并汇报医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写过失登记表或诊治事故登记表。3、过失、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发觉，要依据情节轻重予以严肃处理。4、过失、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含
10、商量）,尽快做出精确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。5、医务科、护理部在组织调查处理诊治事故或诊治纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丧失，违者按情节轻重予以严肃处理。6、查明事故和诊治纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的推断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和精确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守爱护性诊治措施
11、。8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地预防和预防重大过失事故的发生。九、无菌操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经翻开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内，并保持清洁枯燥,与
12、非无菌物分放开置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。7、无菌盐水及碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每周消毒二次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等应采纳小包装，一经翻开,只能用24小时，过期重新灭菌。十、诊治废物治理制度1、医院产生的诊治废物，严格按照诊治废物治理条例及诊治卫生机构诊治废物治理方法的规定治理和处置。2、传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照诊治废物进行治理和处置。3、诊治废物严格分类搜集，采纳防渗漏的包装物、容器，并有明显的警示标识和警示说明。4、诊治废物的运送，按指定时间和线路密封送到指定的临时存放处，再由专人、专用运送工具体动到指定部门进行无害化处
13、理，并做好登记放时间不得超过2天。5、诊治废物暂存放处应远离诊治区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放园地，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟒螂、防盗以及预防儿童接触等平安措施。6、诊治废物临时储存设施、设备定期消毒和清洁；运送工具用后在指定地点及时消毒和清洁。7、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物就地消毒处理后再运送。8、污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，按国家规定严格消毒，到达排放标准再排入污水处理系统。9、任何科室和个人，不得转让、买卖诊治废物，不得在非储存地点倾倒、堆放诊治废物或者将诊治废物混入其它废物和生活垃圾。10、对不按本指制度执行者，
14、视情节追究相关科室或个人责任。十一、消毒隔离制度1、工作人员上班必须穿戴工作帽、进入特别地域应换专用鞋，在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩，不得穿工作服进入餐厅、会议室等公共园地。2、严格遵守无菌技术操作原则，进行无菌操作时，应戴口罩，诊疗、处置工作前后应洗手，必要时用消毒液侵泡。3、手术室、分娩室（产房）、母婴室、注射室、换药室、医治室、供给室及ICU等地域应由严格的消毒制度及保洁、消毒隔离措施。4、无菌物品与非无菌物品应分放开置。无菌物品应有灭菌日期,超过有效期（7天）应重新灭菌，方能使用。5、病人用过的诊治用具要初步侵泡消毒后再与供给室交换，一次性物品要分类进行毁型和无害化处理。6、病
15、人的被服定期更换,平常随脏随换,脏被服应放于污物袋内，不得堆放地面。7、病人用过的便器，面盆应侵泡消毒。清扫厕所的清洁用具，应于清扫其他园地的用具严格分开，并有标记。8、污物应放置于指定地点，污物箱应带盖，并经常清洁消毒。特别地域的各种污物应指定路线送出。9、传染病人或疑似传染病者，应严格遵守隔离制度，按传染病治理的有关规定进行治理。病人用物及排泄物应严格进行消毒处理。病人出院或死亡后床单应按相应的终末处理。10、但凡芽胞细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染病人用过的诊治器械应严密消毒，用过的敷料耍燃烧，出院后进行终末消毒处理。11护理人员应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的作用、浓度、配制和使用方法。12、各护理单元接受护理部和医院感染治理科对消毒隔离工作的质量操纵。十二、输血工作制度1、医护人员必须掌握输血的有关知识，熟悉输血的全过程，操作熟练，严格执行查对制度和无菌操作。2、输血前由两名医护人员核对交叉配血汇报单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗液，血液颜色是否正常，精确无误方可输血。3、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型、血袋号、血量、血品种等，确认与配血汇报相符后，用符合标准的输血器进行输血。4、取回血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻
