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1、子宫肌瘤诊疗规范子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，多见于3050岁妇女。以宫体部肌瘤多见，少数为宫颈肌瘤。以肌壁间肌瘤为最常见，其次为浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤。【诊断标准】（一）临床表现1 .症状出现与肌瘤生长部位、生长速度及肌瘤变性有关。2 .多数患者无症状，仅于妇科检查或B超检查时被发现。3 .阴道流血：为最常见症状，肌壁问肌瘤表现为月经量增多，经期延长或周期缩短，粘膜下肌瘤表现为不规则阴道流血、月经过多，浆膜下肌瘤常无月经改变。4 .腹块：下腹触及实质性肿块，不规则，质硬，特别是在清晨膀胱充盈时腹块更为明显。5 .白带增多：肌壁间肌瘤可有白带增多，粘膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死
2、时，可产生多量脓血性排液，伴有臭味。6 .压迫症状：肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官而产生压迫症状，尤多见于子宫体下段及宫颈部肌瘤。压迫膀胱则产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠产生排便困难。7 .腰酸、下腹坠胀、腹痛：一般患者无腹痛，常诉有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。8 .其他症状：患者可伴不孕，继发性贫血等。9 .妇科检查子宫不规则增大，质硬、表面呈多个球形或结节状隆起。若为粘膜下肌瘤，有时可见宫颈口或颈管内有球形实性块物突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。（二）辅助检查1 .超声检查：B型超声显像显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出
3、现圆形低回声区或近似旋涡状结构的不规则较强回声。B超能较准确地显示肌瘤数目、大小及部位。2 .探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。3 .宫腔镜检查：直接窥视宫腔形态，可见突出在官腔内的肌瘤，明确诊断并指导治疗方案。（三）鉴别诊断子宫肌瘤需与以下疾病鉴别。1 .妊娠子宫：有停经史，早孕反应，质软，B超见胎囊、胎心或胎儿。2 .卵巢肿瘤：多无月经改变，妇科检查与子宫可分开，B超、腹腔镜检可鉴别。3 .子宫腺肌症和腺肌瘤：有继发痛经，进行性加重，子宫常为均匀增大，一般不超过妊23月大小。4 .盆腔炎性肿物：有盆腔炎病史，妇科检查肿物边界不清，消炎治疗后好转。5 .子宫畸形：无月经改变，B超可协助诊断
4、。【治疗原则】子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。（一）随访观察如肌瘤小于妊娠10周子宫大小，无明显症状或近绝经期患者，可36个月复查一次。（二）药物治疗凡肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能手术者，可选择下列药物治疗：1 .雄激素：丙酸睾丸素25mg,肌注，57日一次，共4次，经期每日注射一次，连用3日，每月总量不宜超过300mgo或甲基睾丸素510mg,口服，每日2次，每月用药10-15日。2 .促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：常用的国产药物为1.HRH-a（丙胺瑞林）150g,肌注，每日1次，自月经第1日
5、起，连续使用36个月。也可用亮丙瑞林（抑那通）3.75mg,每4周肌注一次，用36个月。用药期间肌瘤明显缩小，症状改善，但停药后肌瘤又可逐渐增大。GnRH-a不宜长期持续使用，以免雌激素缺乏导致骨质疏松症。CnRH更适用于拟行肌瘤的术前准备，使手术时易于剥离肌瘤，并减少术中出血。3 .米非司酮（息隐、Ru486）:米非司酮12.525mg,口服，每日1次，连续服36个月。不宜长期大量服米非司酮，以防抗糖皮质激素副作用。4 .三烯高诺酮（R2323,内美通）：三烯高诺酮2.5mg,口服，每周2次，连服36个月，用药期间需随访肝功能。5 .子宫收缩剂：主要用于减少月经量，常用益母草冲剂口服，缩宫素
6、1020U肌注，或麦角新碱0.2mg,肌注等。（三）手术治疗1 .手术指征（1）肌瘤大于妊娠10周子宫。（2）月经过多，继发贫血。（3）有压迫症状。（4）粘膜下肌瘤。（5）宫颈肌瘤。（6）肌瘤生长迅速，可疑恶变。2 .手术方式（1）肌瘤切除术年轻未婚或未生育，希望保留生育功能的患者，可经腹作肌瘤切除。有条件者可在腹腔镜下手术切除肌瘤。粘膜下肌瘤可在宫腔镜下作肌瘤切除术，粘膜下肌瘤突出宫颈口或阴道内者，可经阴道切除肌瘤。（2）子宫切除术凡肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。若决定行次全子宫切除术，术前应详细检查宫颈除外宫颈癌或癌前病变。月经不规则者，术前应行分段刮宫，病理学检查，除外子宫内膜病变。双侧卵巢正常者应考虑保留。若患者已绝经或年龄在50岁以上，征得患者同意可同时作双侧附件切除，如患者不愿切除，也可保留。子宫肌瘤术后仍需按常规定期随访。（四）妊娠合并子宫肌瘤的处理。1 .孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。2 .妊娠36周后，根据肌瘤生长部位是否会发生产道梗阻及产妇和胎儿具体情况决定分娩方式。若肌瘤位于子宫下段，易发生产道阻塞，胎头高浮不能入盆者，应作选择性剖宫产。3 .剖宫产时根据肌瘤大小、部位、患者情况决定是否同时切除肌瘤。
