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1、牙拔除术诊疗规范（手术科室）牙拔除术是口腔外科最常用的手术，是治疗某些牙病和治疗、预防由牙齿引起的局部或全身一些疾病的手段。【适应证】1 .牙体破坏过大或残根，采用现有技术无法修复者。2 .牙根尖周围病变广泛、牙松动，用根管治疗或根尖切除等方法不能治愈者。3 .重度牙周病，牙槽骨明显吸收，牙齿松动而不能治疗者。4 .阻生牙反复引起冠周炎或引起邻牙病变者。5 .有碍咀嚼功能、美观，或引起食物嵌塞及创伤，或邻牙病损，妨碍义齿修复的移位牙或错位牙。6 .牙因创伤折裂至龈下或根折，不能治疗保存者。7 ,形状异常，影响美观，位置不正或妨碍功能的多生牙。8 .正畸治疗需要进行减数的牙；义齿修复需要拔除的牙
2、；恶性肿瘤放射治疗前，位于照射区的、不宜通过治疗而保留的牙。9 .乳牙滞留，妨碍恒牙正常萌出者。10 .引起邻近组织疾病的病源牙（如引起颌骨骨髓炎，蜂窝织炎等）或引起其他系统疾病的病灶牙（如引起风湿病、肾炎，心肌炎，虹膜嚏状体炎）。【禁忌证】1 .血压高于24/13.3kPa（180/100mmHg）一般不宜拔牙，应先进行降压治疗。有条件者可在心电图血压监护下施行拔牙术。2 .心脏病患者有不稳定的或近期开始的心绞痛、6个月内发生过心肌梗死、充血性心力衰竭、未控制的心律不齐、严重的风湿性心脏病活动期等及心功能HI级或以上者,应严禁拔牙。患风湿性心脏病、先天性心脏病可以拔牙者，手术前、后应使用抗生
3、素。3 .患有造血系统疾病者，如血友病、白血病、再生障碍性贫血，血小板减少性紫瘢等，应在内科医师的配合下，全身症状、体征得到缓解控制后方可拔牙。4 .未控制的糖尿病患者禁忌拔牙。血糖控制在9mmol1.（160mgdl）以内，无酸中毒症状时可以拔牙。因病人抗感染能力差，应在拔牙术前、后给予常规剂量的抗生素。5 .重症甲亢患者严禁拔牙（因拔牙可导致甲状腺危象发生）。经治疗后，若基础代谢率控制在+20%以下，心率在100次/分以下可予拔牙。但麻药中忌用肾上腺素，手术前后应采取抗感染措施。6 .急性肝炎慢性肝炎活动期、肝功能损害严重者，应暂缓拔牙。7 .急性肾炎和有严重肾功能损害者不宜拔牙。8 .月
4、经期应延期拔牙。怀孕3个月以内和产前3个月内一般不宜拔牙。有习惯性流产史或早产史者应缓拔，其妊娠期内禁忌拔牙。9 .急性炎症伴有尚未得到控制的蜂窝织炎时，一般不宜拔除引起感染的牙。急性炎症控制后应予拔除。10 .恶性肿瘤区域内，禁忌单独拔牙；颌面部曾放射治疗的区域，拔牙要十分慎重；必须拔牙时，拔牙前、后应给予大量抗生素。【基本步骤】（一）术前准备1 .术前仔细询问病史及检查，正确掌握适应证和禁忌证。2 .术者应核对拟拔牙位，向患者说明拔除患牙的必要性，对术中可能发生的问题应给予充分解释，必须签手术同意书。（二）麻醉药的选择和应用适当麻醉方法是保证拔牙术顺利完成的重要环节。局部麻醉是拔牙术主要采
5、用的麻醉方法之一，临床上常用的麻醉药为含1：100000肾上腺素的2%普鲁卡因和2%利多卡因溶液，常用的方法为局部浸润或神经干阻滞麻醉。（三）手术方法1 .待麻醉显效后方可开始拔牙。2 .用1%碘酊棉球消毒患牙及牙周组织，彻底分离牙龈附着；特别是残冠、残根，以减少牙龈撕裂。3 .使用牙挺时：应以牙槽崎作为支点，勿以邻牙为支点；挺喙大小适宜；右手要有支点，以防牙挺滑脱，伤及邻近组织；用左手指挟压邻牙，以防挺伤；应使用楔力，轮轴，杠杆的组合力，不能使用暴力。4 .上牙钳时：应再次核对患牙；钳喙尖应插入牙龈与牙体之间的间隙；钳喙长轴应与牙长轴一致，以防伤及邻牙或断根；牙齿脱位时应防止对颌牙的损伤。5
6、 .拔牙后：应仔细检查牙是否完整；尽量彻底刮除根尖病变，残余肉芽组织异物、残片；牙槽骨压迫复位；如有牙龈撕裂，要予以缝合；修整过高牙槽中隔与骨尖；创伤大时可放入预防干槽症的药物。（四）术后处理1 .咬紧纱卷半小时至1小时，进行压迫止血。2 .拔牙当天不漱口和刷牙，勿进热硬食物，不用手触摸或用舌舐创口，以防止出血。3 .拔牙当天不宜做剧烈运动，应适当注意休息。4 .对一次拔牙数目较多，创伤大，或年老体弱者，应给予缝合，可适量选用抗生素。5 .有明显出血、疼痛、肿胀等术后并发症患者应及时复诊。（五）并发症及处理1 .血肿：因注射针刺破局部血管或拔牙创出血所致。处理方法：即刻冷敷或加压包扎防止继续出
7、血。48小时后如出血控制，改为热敷或理疗，促进血肿吸收。为防止继发感染应根据血肿的范围及患者的身体状况选用肌注或口服抗生素。2 .术后出血：（1）全身因素所致出血较少见，主要为出血性疾病。临床上应以预防为主，术前详细询问病史及检查，一旦发生，应针对原因进行专科治疗，必要时可少量多次输入新鲜血及成分输血助凝药物，同时必须进行局部止血处理。（2）局部因素所致出血较多见，多因创伤大、软组织撕裂、牙槽骨或颌骨骨折、牙槽窝内炎性肉芽组织未彻底刮净及残留牙根，剧烈运动，过热饮食、饮酒、吸烟、吮吸拔牙创和过分漱口等所致。查明原因后，临床上以对症处理为主。3 .术后感染：主要是手术创伤较大、急性炎症期拔牙等原
8、因所致。临床上以预防为主，处理可参照口腔颌面间隙感染。4 .干槽症：多见于下颌阻生智齿拔除后，主要是由于手术创伤大、时间长、拔牙创继发感染、血块溶解脱落所致。也可由患者过早或过多漱口使血块脱落而造成。其处理详见口腔颌面部感染章节中的干槽症。5 .下牙槽神经损伤：下颌磨牙，尤其是低位阻生的第三磨牙，根尖距下颌管很近，拔牙过程中极易损伤下牙槽神经。或者是将牙根推人下颌管内造成下唇麻木。对低位阻生牙，术前应仔细观察X线片，了解牙根与下颌骨的关系，尽量避免术中损伤,一旦牙根进入下颌管，应及时翻瓣扩大牙槽窝后取出。如神经损伤，术后应给予预防水肿、扩血管及神经营养药。（1）泼尼松5IOg,每日3次，口服1周。（2）地巴嘎IOmg,每日3次，口服2周。（3）丙硫硫胺（新维生素BI）25mg,每日3次，口服1个月。（4）理疗。6 .牙根进人上颌窦，上颌窦腔过大和窦底距牙根较近是牙根进入上颌窦主要原因。一旦进入，原则应予取出。一般采用翻瓣去骨法或冲洗法。具体操作方法见断根取出术。
