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1、第一节颅内压监测之马矢奏春创作创作时间：二零二一年六月三十日颅内压(intracranialpressure.ICP)是指颅内容物(脑组织、脑脊液、血液)对颅腔壁的压力.颅内压增高是指颅内压继续超越15mmHg(20cmH2O或2.0OkPa).多种重症神经系统疾病，如卢页脑创伤、脑血管疾病、脑炎、脑膜炎、静脉窦血栓、脑肿瘤等，多陪伴分歧水平的颅内压增高.颅内压增高可使患者呈现意识障碍，严重者呈现脑疝，并可在短时间内危及生命.颅内压监测对判断病情、指导降颅压治疗方面有着重要的临床意义.进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP),为防止灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS),重型颅脑外伤
2、治疗指南建议脑灌注压不宜超越70mmHg,并防止低于50mmHgz对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也有利于脑灌注压的管理.【适应证】颅内压监测指征：颅脑损伤：GCS评分38分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)；评分38分但CT无明显异常者，如果患者年龄40岁，收缩压Pao2、pH、血压，脑血管的自身调节)影响时JCP和脑血流速度的关系会发生变动，用TCD准确算出ICP有一定困难；TCD暗示血流速度增加时，须鉴别是脑血管痉挛还是脑功能损伤后脑过度灌注.视网膜静脉压：在正常情况下，由于视网膜静脉经视神经基底部回流到海绵窦，视网膜中央静脉压CP.ICP影响视网度静脉压的部
3、位为视神经基底鞘部JCP增高将招致视盘水肿和视网膜静脉搏动消失，视网膜动脉压测定为瞬间测定ICP提供了方便、实用的检测方法，可以容易地重复测定，而且使用范围广，但不适合长期监测.诱发电位体感诱发电位（SomatoSenSOryevokedpotential.SEP）：SEP按其各成份的峰潜伏期长短，分为短潜伏期SEP、中潜伏期SEP和长潜伏期SEP.中潜伏期SEP和长潜伏期SEP较易受意识状态的影响，而短潜伏期SEP不容易受意识的影响，而且各成份的神经发生源相对明确，因此较广泛地用于临床监测.脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryevokedpotential,BAEP）：颅内压
4、增高会招致脑干功能受损，BEAP暗示为按波V一团一团一团一I顺序，随着颅内压的增高，各波潜伏期逐渐延长，波幅降低，甚至消失.BAEP这几个波在听觉传导通路中有其特定的发生源V波为（中脑）下丘；团波为（脑桥上部）外侧丘系及其核团；团波为（脑桥下部）上橄榄核；回波为（延髓脑桥交界）与耳蜗核紧密相连的听神经和耳蜗核；I波为与耳蜗紧密相连的听神经.视觉诱发电位（ViSlIalevokedpotential,VEP）：闪光视觉诱发电位（flashvisualevokedpotential.f-VEP）ICP相关.ICP增高时，PlN2和P2潜伏期延长.在急性脑功能损伤时，VEP变动可能早于临床测得的IC
5、P增高，预示颅内容量增加.对诱发电位监测ICP的评价：优点：用于危重患者脑功能的监测，同时帮手推测ICP和判断预后.局限性：EP是反映脑功能的电生理指标，易受其他生理因素（PaCO2.PaO2、pH、低血压等）、代谢因素（肝性脑病）的影响.EP易受神经传导通路病变的影响，如周围神经病变、颈椎病等影响SEP；耳聋、乳突外伤等影响BAEP；严重视力障碍、眼底出血等眼部疾病影响VEP.颅内局灶性病变对体感、听觉和（或）视觉传导通路的破坏、压迫影响EP的检查结果.深昏迷和脑死亡时EP波形消失,难以反映ICP.【并发症】在有创颅内压监测时可能发生:1 .感染监测过程中应始终注意无菌把持.一般监测34d为
6、宜,时间长感染的机会也增多.轻者为伤口感染，重者可发生脑膜炎、脑室炎和脑脓肿等.(1)硬脑膜外/下ICP监测系统：感染发生率为O11.6%.感染的类型包括脑膜炎、骨髓炎、局部伤口感染等,防止CSF从伤口渗漏.预防监测系统脱连接和减少不需要的把持(如管道冲刷)可明显降低发生脑膜炎的危险.(2)脑室置管监测：虽然伤口感染的发生率较低，但脑室炎的发生率较高(26.8%).对伤口及导管穿出部位的护理办法不得力、系统的冲刷和其他把持(如脑室造影)、存在CSF口鼻漏或鼻漏以及脑室内出血等因素均可增加感染的发生率.相反，将脑室测压管埋置皮下隧道穿出法则可降低感染的发生率.光纤导管ICP监测系统：合计感染的可
7、能性相对较小.2 .颅内出血虽然其发生率较低(0.2%1.4%),但却为ICP监测中的严重致命性并发症，其发生率与监测方法直接相关.与脑实质内监测装置相比，脑室内监测装置更易发生出血并发症.另外，颅内出血亦与凝血机制障碍或监测系统安排中的屡次穿刺有关.预防：在安排ICP监测系统前，应纠正存在的凝血功能异常.在装置技术方面，应防止反复穿刺，并应防止CSF引流过快或将ICP降至分歧理的低水平.在进行CSF引流的清醒病人，防止其随意变动CSF引流系统的状态极为重要.3 .医源性颅内高压由于颅内容量增加所致的意外性ICP增高是应用脑室穿刺时的潜在并发症，通常发生在技术失误的情况下.因此在ICP监测中，
8、应仔细标识表记标帜监测系统的每一根管道，并严格依照把持规程处置.输液系统不能与ICP监测系统相连接，以防止其意外性开放而将液体输入颅内.4 .脑实质损伤主要由穿刺方向失误或监测装置放置过深引起.最常发生在脑室穿刺患者.脑室穿刺方向不妥常可损伤尾核、内囊或丘脑前部的神经核群，而监测装置放入过深，常损伤下丘脑.【注意事项】1.调零ICP监测系统的组成包括光导纤维及颅内压力换能系统或外部充液换能系统.颅内换能ICP监测系统常将换能器置于ICP导管内，因而无需调零；而外部充液换能系统，因换能器位于颅外,需要将液体布满导臂，并需将换能器固定在正确的位置以便调零.外部传感器正确的调零位置应与颅内导管或螺栓的尖瑞相对,硬膜外/下螺栓应恰好使传感器位于颅外；脑室内导管的外部传感器的体表标识表记标帜应对应室间孔位置，建议以耳尖和外眦的假想连线中点为零参照点的位置.2 .测定命据失真基线漂移或结果失真：此类问题常发生在电子传感器或其相应的连接系统.如脑室穿刺套管引或硬膜外/下螺栓的连接管呈现轻微渗漏,光纤导管ICP监
