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涵江区城镇居民医疗保险人员市内住院核对表姓名性别年龄单位医院名称医院级别病区床号住院号居民身份证号码（医疗保险卡号码）电话（手机）入院诊断出院诊断身份证（或医疗保险卡）复印件粘贴处经核对、确认，左边身份证复印件与住院患者一致。经治医生（或科主任）签名：年月日经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边身份证复印件）签名：年月日医保中心审批意见：盖章：年月日说明1、参加医疗保险人员在本市内各定点医疗机构住院治疗一律采取社保卡刷卡登记制度，本核对表主要为方便因居民社保卡未发或丢失等特殊原因办理报销手续。2、为堵绝漏洞防止冒名顶替，患者所在的定点医院经治医师应如实认真填报材料。3、报销所需要材料：医疗费用有效票据原件出院小结费用总清单长、短期医嘱单（以上四项均需医疗机构盖章）参保缴费发票原件及复印件户口簿原件及复印件患者本人银行活期存折原件及复印件。4、本表一式俩份，入院后由经治医生填写，医保中心及参保人员各执一份。5、咨询电话：0594-3599718o
