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1、广东省紧密型医疗卫生共同体慢病管理中心运行指南（试行）根据广东省人民政府办公厅关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知（粤府办（2019）18号）和广东省卫生健康委办公室关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设指南的通知（粤卫办（2020）2号）文件要求，为进一步推动我省紧密型医疗卫生共同体（以下简称县域医共体）及慢病医防融合建设工作有序实施，打造以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，依托互联网实现信息共享、互联互通，形成慢病的防、治、管、教的整体整合体系，向辖区居民提供一体化、连续性、同质化的全方位全周期医疗卫生健康服务，特制定本指南。一、工作目标以县域
2、医共体为纽带，促进医防融合，建立资源整合、协同发展、责任共担、利益共享的慢病防治网络。以高血压、糖尿病防治管理为主要突破口，发挥县域医共体的组织优势，发挥县镇村一体化家庭医生团队优势和主导作用，采取医防结合、上下联动的服务模式，使得县域医疗服务能力和慢性病防控管理能力整体提升，医保基金安全有效利用，有效就医格局形成，进而推动慢性病数据融合及共享，提高居民慢病预防意识，降低居民慢病主要危险因素水平，进而减低慢病及其并发症所造成的经济负担,提高居民的健康水平和生活质量。二、工作原则（一）坚持统筹协调。统筹各方资源，明确职责分工，健全部门协作，动员社会，全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政
3、策，调动积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。（二）坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期。（三）坚持预防为主。强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变，加强医防协调，坚持中西医并重。（四）坚持分类指导。根据不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。（五）坚持分级分标分片管理。按照国家慢性病管理规范，县级综合医院、乡被卫生院将慢性病人群分为高危组、中危组、低危组三个等级，对应红标、黄标、绿标进行分标管理。并由县级医院专科专家团队、乡镇卫生院全科医生团
4、队和乡村医分工协作，实施分级、分标、团队网格化分片管理，实现三级精准共管。三、运行方式（一）建立分级组织管理。县域医共体总医院设立慢性病管理中心，县级综合医院（含中医院）和乡镇卫生院分别设立慢性病综合门诊部和家庭医生综合门诊部，将村卫生站纳入辖区乡镇卫生院管理，建立和完善慢性病防治网络。（二）建立完善慢性病一体化管理模式。以基本公共卫生服务和家庭医生签约服务为抓手，在总医院统一规划和组织下，以乡镇为单位，以县城医共体内县级综合医院心血管专科和内分泌专科医生为主要技术支撑，担任团队长；以乡镇卫生院全科医生服务团队为依托，乡村医生兼任健康指导员为延伸组成团队成员,建立县域医共体慢性病管理团队，形成
5、健康服务网格化体系，对辖区所纳入管理的患者，按病种及管理等级分标、分片进行强化管理。为辖区居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康综合服务，解决群众看病难、看病贵的问题，逐步实现分级诊疗就医秩序。（三）加强信息化建设。把“互联网+医疗健康”作为突破传统医疗和基本公共卫生服务发展瓶颈来抓。通过完善医疗卫生健康共同体内统一的信息系统建设，实现信息系统互联互通、数据共享、医务协同，有效支撑构建分级诊疗体系，同时提升基层医务人员诊疗水平。（四）强化“人才”下沉。根据成员单位要求，总医院通过“管理人才+技术人才”下沉，选派县级医院对口专业的科室主任或业务骨干，直接参与成
6、员单位的行政管理、技术指导、业务开展，以及长期驻点或定期坐（巡）诊，加强与基层分院的紧密对口帮扶，坚持基层培训，打通基层卫生发展的人才和技术瓶颈，提升县域医疗服务能力，提升群众满意度，重构分级诊疗、双向转诊的就医秩序，促进不同层级医院功能归位。四、服务对象和内容（一）服务对象。辖区范围内35岁及以上的原发性高血压、2型糖尿病患者及高危人群。（二）服务内容。1 .开展慢性病筛查和健康管理。县域医共体内各级医疗机构门诊医生，通过对辖区的居民健康体检和重点人群35岁及以上常住居民，在其到院、村卫生站首诊、健康体检和日常诊疗过程中为其测量血压，并指导其进行血糖监测，发现确诊患者，临床评估，同时实施分级
7、咨询和治疗管理。高血压高危人群每年至少测量1次血压；2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。每年对各类慢性病病人最少二次，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。红标患者由县级医院重点管理与治疗，黄标患者由乡镇卫生院管理与治疗，绿标患者由村卫生站协同随访管理。同时为了保证上下级的联动分级管理，针对性的对高危类别的慢性病患者提供更专业化更适合的管理治疗，实现资源整合，对慢病患者按病种转诊，通过变更色标为红色上转到县级医院管理治疗，好转变更色标为黄色下转到乡镇卫生院、村卫生站继续跟踪追访。各个色标区分如下：绿标：依从性好，血压（血糖）达标，无特殊不适；黄标：依从性好，血压（血
8、糖）超范围，但还未达到急危值可有轻度不适，无新发靶器官损害；红标：依从性差，血压/血糖达危值，有中、重度不适，有新发靶器官损害，伴有并发症。2 .建立慢性病的居民健康档案、家庭医生签约，由县域医共体内各级医疗机构首诊医生负责。按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）（如有新的规范从其规范，下同）的要求，建立慢性病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、患者随访服务记录表等）。3 .随访管理。对慢性病患者，每年提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。对血压、血糖控制不满意者，两周内再随访。重点根据患者血压、血穗结果和临床症状做好判断，是否存在危险与并发症和无危及生命情况，
9、做好量化后分级、分类评估，规范治疗及健康教育，由其辖区乡镇卫生院家庭医生和乡村医生具体实施。（1）应按照国家基层高血压防治指南（2017）、国家基层糖尿病防治指南（2018）的要求确定随访时间和随访次数。（2）随访内容参照国家基本公共卫生服务规范（第三版）及附件1、2慢性病管理服务规范执行。（3）高血压、糖尿病筛查流程，参照国家基本公共卫生服务规范（第三版）执行（详见附件1、2）。4 .落实基层首诊，双向转诊制度。县域医共体内各级医疗机构之间加强协作，执行基层首诊，双向转诊制度，统一内部转诊流程（详见附件3）和县外转诊办法，通过慢性病防控三级网络实行慢性病双向转诊。所辖居民应在基层成员单位接受
10、首诊服务。基层成员单位规范提供诊疗服务，确认需转诊的患者，管理医生申请分级管理上转县级成员单位：县级成员单位专科医生，可将转归良好且仍需门诊或住院患者，转至基层医疗机构继续治疗，同时负责做好长期处方管理。县外转诊工作由县级成员单位按规定实施，基层不得直接外转。自行外出就医人员按照参保地基本医保政策规定办理。（三）培训。1.基本公共卫生服务慢性病防治管理，由县域医共体牵头医院负责乡、村两级相关医务人员培训I。2 .培训方式采用集中授课或网络授课等方式。3 .培训教材。国家基本公共卫生服务规范（第三版）、国家基层高血压防治指南（2017）、国家基层糖尿病防治指南（2018）国家基本药物目录（201
11、8年版）、国家基本药物临床应用指南（2018年版）、国家基本药物处方集（2018年版）等或新的相应教材（下同）。4 .培训内容。慢性病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。5 .培训对象。各级项目负责人员，乡镇卫生院、村卫生站所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。五、组织领导和工作职责（一）总医院负责全县慢性病防治工作的总体领导和管理。1 .设立慢性病管理中心，由牵头医院心血管专科、内分泌专科专家、专科护士和网络信息员组成。负责县域内慢性病统筹管理工作。2 .按要求参加省、市、县各项培训。根据本地实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。3 .负责日常技术指
12、导，定期开展现场督导，检查辖区工作开展情况，及时协调解决工作中的问题；参与上级组织的联合督导检查。4 .按照上级制定的项目工作方案要求，按时收集、审核和上报工作进展资料。5 .定期分析本辖区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各项目单位。6 .负责本辖区数据资料的保存和管理。7 .组织开展慢性病防治健康教育和健康促进活动。8 .建立慢性病辖区居民健康档案和家庭医生签约服务。（二）县域医共体内各县级医院（不含妇幼保健院）负责统筹管理内部慢性病预防诊治工作。坚持中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。1 .设立慢性病综合门诊部，内设高血压诊室、糖尿病诊室、中医诊室、慢性病宣
13、教室等。由相关专科专家、护士及网络信息员组成。2 .按要求参加上级医疗卫生机构组织的培训。3 .按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）、国家基层高血压防治指南（2017）和国家基层糖尿病防治指南（2018）的要求开展诊疗与管理服务，按要求对慢性病开展随访和健康体检。4 .建立慢性病辖区居民健康档案和家庭医生签约服务。5 .开展慢性病健康教育和健康促进活动。6 .按时向总医院慢性病管理中心报告工作进展情况。7 .会同旗、村两级医疗机构，承担慢性病规范诊疗工作。8 .慢性病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。（三）乡镇卫生院负责辖区内基本公共卫生服务慢性治疗管理工作的组织和具体实施。
14、协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展辖区村卫生站慢性病防治管理的督导，制定辖区基本公共卫生服务慢性病防治工作实施方案。1.设立家庭医生综合门诊部，内设有全科医生诊室、中医诊室和慢病宣教室等。由全科医生、公卫助理及护士组成。9 .按要求参加上级医疗卫生机构组织的培训。10 按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）、国家基层高血压防治指南（2017）和国家基层糖尿病防治指南（2018）的要求开展诊疗与管理服务，按要求对慢性病开展随访和健康体检。11 建立慢性病辖区居民健康档案和家庭医生签约服务。12 开展慢性病健康教育和健康促进活动。13 按时向总医院慢性病管理中心报告工作进展情况。1
15、4 慢性病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。（四）村卫生站负责协同乡镇卫生院，做实慢性病病人的定期随访，对居民进行健康指导。按要求参加上级医疗卫生机构组织的培训。建立慢性病辖区居民健康档案和家庭医生签约服务,对数据进行持续的更新与维护，并给予持续关注。六、质量控制（一）工作目标。掌握县城医共体内各级成员单位慢性病管理工作情况，及时发现和解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。（二）健全质控体系。健全的质量控制体系涵盖质控目的、内容、方法、数量与频度、人员设置等；三级医疗卫生机构设置专职或兼职质控管理人员，通过质量控制记录表的方式，由质控管理人员填写改进意见
16、和检查结果，反馈医院进行改进，形成一个从目标设定到执行管理，再到结果生成，最后反馈提升的闭环质控体系，将质控变成可量化的管理。（=.）质控费盖率与频次。由总医院慢性病管理中心对县域医共体各级成员单位实行全覆盖质控，乡镇卫生院负责各自辖区村卫生站质控，每季度一次。（四）质控内容和方法。1 .人员与制度。通过听取介绍和查看相关资料，检查是否有经过培训的质控人员；检查质控制度是否健全、质控及问题反馈记录是否完整,并记录附表4。2 .数据统计质量。通过查阅门诊电子病历、居民健康档案管理信息系统及上一年年度报表、本年度季度报表资料，核查辖区慢性病管理报表数据与辖区核实数据是否一致，数据统计方法是否合理，并记
