授权委托暨声明书.docx

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授权委托暨声明书XXX市社会保险管理中心：本人（社会保险号：）,系XXX大学学医之参保学生，现授权、委托XXX险股份有限公司XXX分公司持本人社会保障卡反印件金有效9份证明材料、报销所需医疗材料，代办本人口社保k卜发前口寒、暑假期间异地已获批转异地就医其他情况的口门诊口住院费用报销事宜。报销款项，清转账至：学校统一指定账户户名：账号：本授权委托限单次、原件有效。特此声明！参保学生（签名）：年月日以上情况属实！XX大学学生工作处年月日