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1、injury综述：跟骨骨折的诊断及处理Injury综述：跟骨骨折的诊断及处理2012-10-2911:47来源:丁香园作者：pirate_ship很多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严峻受损。通常，通过X线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而CT扫描的诊断精确性更高。在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非于术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争辩。亳无疑问，微创技术、关节镜协助复位技术和术中三维透视技术将极大提高骨折复位的精确性和术中对软组织的损伤。基于此，来自西班牙马拉加高校的EnriqueGuerado等对既往文献进行了综述和分析，相关内
2、容发表于最近的injury上，现将全文翻译如卜丁在过去的岁月里，得益于数字化X线摄片技术的发展，尤其是CT扫描的出现，已使我们对跟骨骨折的生理病理进程和转归获得了深化的了解。时至今日，已经开发出了很多骨科内固定材料，但学术界在跟骨骨折的手术（有限开放复位+内固定，ORlF）和非手术治疗的优劣上，仍存在广泛的争议。随着手术技术的进步和对微创手术理念的理解，跟骨骨折手术治疗的预后已获得了极大的改善，但很多病例中仍无法避开距下关节僵硬的出现。跟骨解剖特别困难，在三维上，存在多条关节轴线（图1）O跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支择距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于
3、前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是志向的螺钉拧入位点（图2和3）O图1跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟管内外侧皮质的轴线走行方向各异。a:跟骨结节；d:距下关节后部；f:跟骨-距骨颈关节的内侧面：g：载距突：k:外侧皮质：m:内侧皮质。）图2跟骨内侧面观。我距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分别，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于我距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跑骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束
4、发生损伤。a:跟骨结节：b:前凸：d:距下关节后部：f:跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g：载距突；h:拇长屈肌腱沟；m:内侧皮质。图3跟骨外侧而观。骨间韧带止于射骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采纳外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露我距突区域。若不切除部分骨间韧带，刚好采纳外侧延长切口，也很难在口视下熨位载距突区的关节面。跑骨窦位于跑骨沟的外侧区域（箭头），跑骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。a:跟骨结节：b:前凸：c:跟骰关节：d:距下关节后部：e:附骨窦；f:跟骨-距骨颈关节的中间面：f:跟骨-距骨颈关节前关节面：i：骨间韧带：k:外侧皮质。
5、跟骨后关节面和更为困难的前、中关节面之间存在一个凹陷,为骨间韧带的止点。此凹陷的外侧部构成了附骨窦的底部（图3和4）.图4跟骨上面观。从上面观很难看出3个关节面的走行方向。由于骨间韧带的阻挡，在采纳外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这2个关节面将构成射骨窦的内侧壁。图中的箭头标示的是跑骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。nn线表示主要骨折线，以此为界，将整个骨折分为前内侧骨折块和后外侧骨折块，前者包括前、内侧关节面、载距突，通常还包括后关节面的极内侧部：后者包括跟骨结节、外侧壁和后关节而的外侧部。a:跟骨结节：b:前凸：c:跟骰关节：d:距下关节后部：e:附骨窦；f：跟骨-距骨颈关
6、节的中间面：f:跟骨-距骨头关节的前面：g：载距突；i：骨间韧带：k:外侧皮质：m:内侧皮质：nn:主要骨折线。距下关节的后部主要与足的内外翻运动关。当距下关节发生内翻时，可使中足关节处于锁定状态，这在步态循环中是特别重要的一环。所以，跟骨骨折的手术治疗中，在三维上市建整个跟骨结构将是整个手术的核心。诊断临床评价肿胀和畸形是最具诊断价值的症状和体征。手术前必需对软组织状况进行全面细致的评估，以避开在手术治疗后出现皮肤相关并发症，依据文献报道，跟骨骨折术后皮肤坏死的发生率可高达43%o在移位性骨折病例中，局部皮肤出现张力性水泡非经常见，若水泡内为澄澈的液体，皮肤切选择在此区域将是平安的。若为血性
7、液，则提示软组织损伤严峻。现已开发出特地的周期性水肿泵，可通过主动运动和加压促进水肿的消退。但仍应待局部皮肤出现明显皱褶（皱褶测试）后，在考虑进行手术治疗。X线。影像学评估是正确诊断的基础，可有效指导临床治疗。跟骨骨折的X线评估主要包括对侧位片和轴位片的测量。1 .侧位像。在侧位片上有2个特别重要的影像学标记（图5）Bhlers角：评价跟骨高度和关节压缩状况：Gissanes角：评价跟骨前、中和后关节面的相对位置变更。图5跟骨外侧而观。距骨位于跟骨上方，在承受暴力时其底部可撞击跟骨形成骨折。Bhlers角代表了跟骨的高度和关节的压缩程度，正常值为25-40。Gissanes角反映了前、中和后关
8、节面的位置关系，正常值为120-145oa:跟骨结节：b:前凸：c:跟骰关节：d:距下关节后部：e:附骨窦；J:距骨突；k:外侧皮质。2 .轴位片。主要用于评价跟骨外翻畸形程度、宽度、后关节面的塌陷及与跑骨窦的相对位置。但其牢靠性不如CT扫描。CT扫描CT扫描是迄今为止的为精确的跟骨骨折诊断技术，可精确测量Bdhler角度，而后者的压缩与跟骨骨折的严峻程度亲密相关。应细致视察全部层面的CT扫描影响，轴位像将有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节和跑骨窦的推断；矢状位影像则可对我距突和距下关节进行评估；而通过冠状位影像，则可测量跟骨宽度，并推断距下关节是否存在撞击、粉碎和移位，将有助于跟骨后关节面的评估（
9、图6和7）而CT三维重建则可清晰反映骨折的总体模型，但须要留意的是，三维重建图像有可能缩小骨折线的宽度，从而对骨折的移位程度产生误判，所以须要结合三视角的重建图像进行综合推断（图8）图6跟骨骨折的矢状面CT扫描图片图7同一患者的冠状面CT图像图8同一患者的CT三维市建图像骨折模型在完成软组织评估和影像学检查后，需对跟骨骨折模型进行推断。关节内跟骨骨折通常由跟骨瞬间承受暴力负荷引起，而详细的骨折模型则取决于致伤力矩通过足和距下关节的位置、承受应力的大小及骨的质量。Essex-1.opresti通过探讨证明，跟骨骨折后，距骨在冠状而上的下中部和外侧突均将侵入Gissanes角。虽然这一结果仍无法对
10、跟骨骨折模型进行简化，但意味着跟骨骨折后将产生前内侧和后外侧2大骨折块，可依据主要骨折线对其进行划分（图4和9）1.前内侧骨折块。由前、中关节面、题骨窦和部分跟骨后关节面构成。由于骨间韧带和三角韧带的作用，此骨折块多于距骨和内踝相连，位置较为恒定。2.后外侧骨折块。包括了跟骨结节、外侧壁和部分后关节面。此骨折块多与跟腱相连，由于跟腱的牵拉作用而处于内翻位置。图9跟骨骨折的发朝气制部分学者曾假设，跟骨骨折后会产生2条主要骨折线。1条通过Gissanes角直至内侧皮质，而另1条则通过跟骨的前关节面。而涉及跟骰关节的跟骨骨折，其预后更差。基于此，跟骨骨折后可产生多条主要骨折线，也意味着还存在着其他的
11、跟骨骨折模型，包括因跟骨结节背侧和后关节面撕脱而产生的关节外舌瓣样骨折等。后者多因跟腱的牵拉作用而产生。若外侧壁发生移位，将会在穿鞋或进行类似动作时与外踝产生撞击。而Bhlers角的丢失则会导致创伤性扁平足。骨折分型目前已有多种跟骨骨折分型系统，但从本质上仍可将其分为关节内和关节外骨折2型。关节外骨折极少涉及跟骨前凸部，多发生于跟骨结节区。Essex-1.opresti分型是最早出现的分型系统，将跟骨骨折分为舌瓣样骨折和关节压缩型骨折2型，始终沿用至今。而其他一些分型系统，包括1.etOUrnel分型、AO-OTA分型(ArbeitsgemeinschaftfrOsteosynthesefra
12、gen-OrthopaedicTraumaAssociation)和AOFAS分型(theAmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety)等，则受限于视察者内在牢靠性和可重熨性，而始终存在争议。Sanders系统主要依据跟骨的冠状面CT扫描图像进行预后分型，但仅适用于涉及跟骨后关节面的骨折。依据此分型，后关节面的粉碎程度愈重则骨折预后愈差。Sanders分型系统仅考虑了冠状面的状况，而没有.涉及其他平面上的骨折状况，所以有可能低估整个骨折的困难性。同时也没有考虑骨折块的移位、软骨损伤程度以及软组织和切带的嵌顿状况等。但依据RegaZZoni的报道，Sanders分
13、型的预后价值要优于其他系统。事实上，尚无一个分型系统适用于全部跟骨骨折病例，终归跟骨骨折可能涉及前、中、后3个关节面和跟骨体部的三维形态的变更，须要考虑关节内或关节外的骨折状况，及bhler角和Gissene角的变更等一系列特别困难的变更。治疗原则。跟骨骨折的治疗目标是复原整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和足跟的宽度。须要留意在跟骨结节与整个关节和内、外侧皮质之间存在肯定的扭转。若未能复原这一相对位置，即使在术中解剖复位距下关节，仍无法使其运动夏原正常。因此，在过去多年我们学到的最重要的理念在于，在处理跟骨骨折时，必需完全复原跟骨的三维解剖，仅仅复原跟骨后关节面、高度、长度或轴线的其中之
14、一或部分并不足够，因为任何关节的关节面移位幅度大于l-2mm时，将使残留软骨承受过高的负荷，从而导致继发性骨关节炎。跟骨的解剖异样同样会影响对足外侧柱的支持，降低其对体市的调整功能，同时还影响到步态中腓肠肌、比目鱼肌的杠杆作用。进而，跟骨三维解剖形态的变更会导致后、内和前侧关节面的方向，并使患足在不平整表面的行走和筏荡汲取功能受损。正常步态中的跟骨外倾有助于保持足部的稳定，而骨折后出现的内翻畸形则可导致距骨远端的半脱位和足跟脂肪垫的单侧化，从而使胫后肌腱负荷过重，极大降低其在步态循环中的推离效应。足跟宽度增加将对外踝造成阻挡，同时增加鞋的磨损，所以熨原足跟的宽度也是特别重要的。足跟高度的复原也
15、是不容忽视的，足跟高度丢失（马蹄足畸形）可变更距骨的倾斜角度，造成踝关节撞击。关节外跟骨骨折内翻畸形愈合，通过开放手术进行矫形可获得良好的疗效。但开放矫形是否适用于关节内骨折病例，目前尚不清晰。无论如何，精确矫正任何残留畸形均是手术治疗的一大挑战。面对跟骨骨折病例时，软组织的爱护和处理也是特别重要的一环。目前所采纳的手术入路和内固定材料均对此有所考虑。同时，一系列微创（1.IS）的、关节镜协助的和美容术式也应运而生。虽然采纳上述术式或技术有可能降低软组织相关并发症的发生，但跟骨骨折病例中，皮肤损伤的风险将持续存在。非手术治疗（N0）。依据目前的阅历和探讨结果，采纳闭合复位等非手术治疗策略，将很难达到上述治疗目的。而支持非手术治疗的学者认为，通过此方式可在缓解难受并保持距下关节的运动功能的同时，避开皮肤相关并发症的发生。骨折局部的肿胀可采纳弹性绷带包扎进行处理，此时需使踝关节处于屈曲90位置，以避开马蹄足挛缩畸形。采纳非手术治疗时，应尽早起先物理治疗，以促进全部小关节的全范围活动。在骨折后8-12周，若经X线检查证明骨折已经愈合，则可起先逐步增加负市功能训练。患者亦可佩戴定制支具以预防足跟增宽和内翻畸形，后者的保守治疗病例中较为常见。在部分病例中，还需在手法复位的同时，通过克氏针进行牵引协助。足跟增宽多可通
