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1、探讨迈进了分子医学阶段，乳腺癌协助化疗策略进入了个体化治疗时代.二、扎腺癌的分子分型乳朦癌的痛理学分型分期对格床治疗具有立要的指导恚义，但传筑病理学方法巳经不能满意临床须要，诺丁汉覆后指数7（NottinghamPrognosticIndex,NPI）是最好的病理学颈后评估方法，NPI是侬据肿瘤大小（Cm）、淋已储分期（1期无淋巴结杆移，2期3个淋巴结转移，3期N4个淋已结转移）和短织学分级来计算：NPl=大小（Cm）X0.2+淋巴结分期（13）+分级（13）。对扎朦癌的颈后具有良好的覆料作用，NPI3.45.4和5.4的乳腺癌15年生存率分别为80%、42%和13%。随青医学分子生物学的进步
2、，乳朦癌分子分型、基因分型是传统病理学分型的发展与补充.Perou1等依据乳朦癌的分子朴征（ER、PR、HER-2状态等）将乳腺癌分成不同业爵，即1.UilinalA型（ERPR+,HER-2-）、1.UIiinalB型（ERPR+,HER-2+）、HER-2型（ER-,PR-,HER-2+）、Basal-Iike（ER-rPR-,HER-2-）和NOrmaI-Iike型，它们所占的比例分别为：65%70%、10%、10%、10%*15.1.uminal亚型是乳朦癌的最常见类型，BadV/8发觉，1.uminalA亚型患者的生存预后与FOXAl基因相关，该基因表达者DFS明显延长（P=0.00
3、9）：1.UminalBjE型CK8、CK18表达水平低，对三笨氧联（TAM）时药，而对芳香化降抑制剂方案优于AT方案(HR=O.79,95%Cl:0.58*1.10);其结果证明，与AC方案相比，AT方案并不能降低ER+PR+性乳朦癌患者复发和死亡风险，紫杉美方案的疗效可能受到激素受体状感的影响.OhaShi24联合分析N-SAS-BCOI探讨和CUBC探讨的1057例(CliFn=528,UFTn=529),中征Si.访6年，CHF方案与单药UFT比枝，总体RFS(无复发生存)HR=1.04(95%Cl:0.781.40),ER+*HR=O.79(97.5%Cl:0.49*1.27).按E
4、R状态和年龄分层：50岁/ER-组HR=1.74(0.883.42);50/ER+&HR=O.58(0.341.01);该探讨提示对于绝经后ER阳性乳腺癌在TAIi基岫上单药UFT就能获得良好的治疗效果。以上的资料提示对于ER旭性乳腺癌(包括部分ER旭性HER-2阴性扎朦癌)的协助化疗紫杉臭方案不优于蕙环美方案，惹环美方案不优于CiIF方案，CMF方案不优于单药UFT(限老年患者)，因此，EarlyBreastCancerTrialistsColIaborativeGroup5的mata分析结论是：ER+乳朦癌主要从内分泌治疗中萩丈。四、肿瘤分子野征与ER旭性HER-2为性的早期乳腺癌协助化疗
5、效果的关系(一)ER覆料作用ER表达与乳朦癌的颈后亲密相关，ER最达的数量与预后之间也有明统的关系25,但ER是否能颈料化疗的效果，或者说能否依据ER表达水平来选择治疗方案，目前尚无定论.1.aurentiis的meta分析26比枝紫杉美和蕙环夷化疗方案对早期乳朦癌的疗效，纳入13个试验共22903例扎球癌患者，结果提示在蕙环夷的基础上加用紫杉美药物能提方早期乳朦癌患者的DFS和OS;DFS与ER状态、淋巴结状态、紫杉臭药物种臭、年龄、月经状态和给药时间无关；ER并不能作为紫杉美药物敏感性预料指标.针对一些探讨提示细胞毒药物对ER阳性乳腺癌作用房的现拿，Andre27试图了解在蕙环奥基戚上加用
6、紫杉类能否使这类患者获丈，该探讨以BCIRG001和PACSOI入姐的乳腺癌息者为探讨对象，Cox风险模式评估多西紫杉醇与ER衰达之间的关系，共有3329例患者的ER状态可供探讨，约占全部编例的95%,其中2493例是ER阳性乳朦癌(占75%),多西紫杉碑对ER旭性和ER阴性乳腺癌的死亡风险下降了30%和31(P=0.87),复发风险下降了21%和31%(P=0.30),ER友达无法覆料多西紫杉醇的效果(二)Ki-67fl料作用PenaUlt-1.IorCa28通过分析Ki67、HER2和PR表达，探讨多西紫杉醇对ERFB性/淋巴性阳性扎腺癌治疗效果，试图解开ER阳性扎朦癌化疗是否有丈的争议问
7、题；用IHC方法检测PACS01试验中的789例ER阳性乳腺痛的Ki67、HER2和PR表达状况，以CoX模型进行分析；样本中Ki67、HER2和PR表达状况分别为21%、9%和62%;复发风险比在ER阳性/Ki67阳性扎腺癌为0.51(95%Cl:0.261.01),ER旭性/Ki67阴性扎腺癌为1.03(95Cl:0.69*1.55);5年DFS在加用多西紫杉尊短，ER阳性/Ki67阳性乳朦痛为84%(95%Cl:75%*93),ER阳性/Ki67阴性乳朦癌为81%(95%Cl:76%86%)：在FEP组(fIuorouraciUepirubicinandcisplatin)ER阳性/Ki
8、67阳性乳腺癌为62%(95%Cl:52%72%),ER阳性/Ki67阴性乳腺癌为81%(95%Cl:76%86%);多西紫杉醇与HER2(HR=O.83;95%Cl:0.35*1.94;P=O.66)、与PRCHR=O.89;95%Cl:0.471.66;P=O.71)之间没有相关性；Ki67高衰达对多西紫杉醇治疗ER阳性乳朦癌的效果具有颈料价值，Ki67低表达的乳腺癌不能从多西紫杉碑治疗中获丈。.(三)HER-2覆料作用1.yndsayHarriS29认为没有证据证明HER-2过衰达可以梃示对紫杉臭药物欷感，因此，HER-2单独不能作为紫杉类药物敝感性指标.PenaUIt-1.lorCa2
9、8探讨年论也证明这一观点.(四)ER.Ki-67、HER-2联合覆料在乳朦癌(城，分子标记物如HR、Her-2和Ki-67等表达状态能否颈料协助化疗的效果，有关探讨很多，结论不一,通常对化疗敏感性校基：HER-2过度衰达演示可从HER-2比向治疗中受支，且对蕙环臭和紫杉臭敝感；Ki67商衰达预示着对化疗敝感；Top-Il可能示对惹环美欷感；Taui衰达可能颈示对紫杉碑药物效果差；uPA/PAI-1的作用现在还没有被广泛认同，有待进一步探讨.(五)基因预料作用传统病理学检查在肝疝诊断、治疗选择和预后推断上起着支要作用，然而，肝病的形忠学检点与林床生物学行为常不一样.仅依据传统的病理学项后评估碉定
10、治疗氯喀存在局限性，如扎朦癌根治术后，妁80%患者接受协助化疗，但只有40%患者复发和样移；50岁以下孔腺癌患者接受化疗后15年生存率与比照组相比增加10%而老年患者只增加3%5;很多乳腺癌患者通过局部治疗即能治愈，无需接受协助化疗.因此，在传统的霜理学颈后评估基础上还须要有新的技术共同评估乳腺癌患者的复发风险，以明确是否须吴协助化疗.70-基因芯片32(IialemaPrint)技术是2002年由荷兰癌症探讨所开发的，探讨人员探讨了117例乳腺癌中与肿病相关的全部25000个肿戒基因的衰达，侬据切除手术五年后癌细胞是否转移为标准将肝病样本分为两组，对各组同时衰达的基因进行比枝，结果显示有70
11、个基因的表达与肝病转移1637例Tl-2、淋巴年阴性或旭性侵消性乳朦癌患者黄料，进行meta分析，中位随访7.1年。70-基因分析为低风险占47X(772/1637),高风险53%(865/1637)：其中349人单独接受内分泌治疗，226人接受内分泌加化疗；在高风险姐，协助化疗可以将5年DDFS(无远处样移生存)从单独内分泌治疗的69%提高到88%(HR=0.28,95KCI:0.14*0.56,P0.001)v低风险姐则不能从额外的诬助化疗中获益(P=0.962)因此，70一基因不仅是早期乳朦癌的牙而独立的fl后指标，而且还是70-基因高风险患者协助化疗的覆料指标，70-基因低风险患者仅需
12、单独内分泌治疗.70-基因已被证明是淋巴结阴性或阳性乳腺癌的独立预后指标，2007年美国FDA已经批准4Ansterdamr70-基因芯片上市35。2008年NCCN乳腺癌指南第一次举荐21基因检测技术用于协助治疗的指导。21基因是由Paik36应用RT-PCR技术从NSABPB-14试验的组织标本中发觉的，在检测250个基因中彝选出21个与他莫普芬治疗的淋巴结为性ER阳性乳腺癌患者远处复发亲密相关基因，包括16个肝病基因和5个参考基因；16个肝病基因包括：促进增琏基因(Ki-67,STK15,Survivin,CycIinBIrandMTB1.2);促进肿瘤杼移基因(Stromolysin3
13、tCathepein1.2);激素相关基因(ER,PGR,Bc12,SCUBE2)：ER2相关基因(GRB7,HER2);5个参考基因：Beta-actin,据激素受体（HR）状况选择是否行协助内分泌治疗，中位随访时间为76个月.对其中776例恚者的标本和数据分析显示，RS降低10分，则复发风险下降21%.SWOG8814探讨41将1477例绝经后ER阳性乳腺癌患者（均有淋巴结样移），随机分为他莫普芬单药组与6周期CAF（环孱胱麟+衰柔比星+5-氏尿*犬）方案化疗联合或序贯他莫普芬治疗组.Albain等分析了其中367份探讨样本（单药姐148,序Ir姐219）.结果显示在低RS姐，序贯组与单药
14、姐的10年无痛生存（DFS）率分别为64%和60%（P=0.97）;在中RS组，序贯组与单药姐的10年DFS率分别为63%和49%（P=0.48）;在高RS组，序贯组与单药组的10年DFS率分别为55%和43%（P=0.03）.因此，21基因复发评分也是ER阳性、淋巴Mf阴性或淋巴结阳性扎朦病协助化疗的颈科掳标21基因RS可作为ER阳性乳腺癌复发颈料的量化指标，在推断协助化疗的临床获丈程度方面也技传统方法更具优势.通过RS评分，我们可以将低复发风险者从传统的所谓标准治疗中解放出来，从而避开过度治疗。同时，我们也可以凭借这项技术选择出对协助化疗高度敏感的患者。从而更有效地评估新化疗方案或新治疗第
15、略.21基因也用于ECOG2197探讨中样本的探讨42多基因的微阵列技术，对构定类型的乳朦癌可以作为选择协助化疗的参考，但其真正的价值还未受到项定，须要更多的探讨资料证明.(六)AdjUVantl评价系统43()Adjuvant!评价系统是一个全球开放的网络系统，预料乳腺癌协助治疗的10年覆后状况，该系统的费料来源于英国哥伦比业BCOU)f(BritishColumbiaBreastCancerOutcomesUnit)座的4083例Tl-2、NO-1、MO乳朦癌患青，整合了人口学、病理学、临床分期和治疗措施等，计算10年OS%BOSS(breastcancer-specificsurviva
16、l)和EFS(event-freesurvival)Adjuvant!评价系统设计合理、运用黄洁，夫委将年龄、肿今大小、分级和淋已结旭性数目，ER状感、合并的其他疾病输入之后系统会自动显示10年的复发风险及各种治疗颈期的治疗效果，2008年4月更新后增加HER2状忠。Adjuvant!评价系魏有功于医生与患者沟通，该系统存在局限性，尤其是对35岁以下的年轻患者偏基更大，其价值未得到充分确定.五、2009St.Gallen专家共识2对ER阳性HER-2阴性乳朦癌协助化疗的指导原则.共识对ER阳性HER-2阴性的早期乳腺癌的协助化疗选择没有一样性看法，因为可供选择的化疗方案很多，目前缺乏闿异性的颈料指标用以
