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1、胜南社区2019年度QC成果材料降低护理记录缺陷发生率发布人X许秀香单位名称：成功石油管理局胜南社区石化卫生院小组名称：护理部临床QC小组小组类型：管理型中报时间：2019年9月I降低护理记录缺陷发生率夕前言随着人们法律意亩的才需懒F医疗纠纷的发生率也呈不断上升趋势。护理工作中，由至护JJ摩趣i涯律观念淡薄，随着？医疗事故处理条列?的实施，护理记录作过病*如田警将作为有效的法律依据予以保存。护理记录成为医疗纠鲂效盘据。同时，护理记录作为重要的护理文书之一，也是我们护理用量樽解目僚;为此，我们病房护理QC小组围困者“降低护理记录缺的觉娣由苏脐段赛窗通映-、小组概况1、小组成员简介（淼1）制J定对
2、策七、硼策&Iffi成员简介表7篝、趟效嚓效矗琴组长器黑2 张晓纯、稳乘I措施31主管护师组织实施3 李金红女40护师组织实施十、遗用问题及下步准备4周庆蓉女38主管护师效果跟踪5郝吉元男42副主任医师技术指导6李宣东男33主管技师资料整理2、小组活动状况简介（见图1）小组将立时注册时间2019.3护理记录质量活动方式：分散与集中活动时间2019.1-注册编号SN51-2019活动次数18次出勤率98%图1小组活动示意图二、选题理由?医疗事故处理条列？的实施，护理记录作为有效的法律依据予以保存。患者有权复卬或者复制病历。在患者可以复印的客观资料中包括体温单、医嘱单、护理记录。这就要求护士必需精
3、确、清晰、刚好地记录患者状况，且护理记录与医疗记录都必需精确一样。护理记录是近几年开场起步的，目前护理工作中，由于护理人员法律观念淡薄，对护理记录的相识上重视程度不够，在护理记录的书写方面还存在不少缺陷。护理质量考核规定一级医院护理文书书写合格率295斩为此，我们从2019年1月通过改良一系列质量管理措施，选择“降低护理记录缺陷发生率在为小组活动的课题。三、现状调查我们小组于2006年1月601月16日对2019年%,见表2。-2护理记录内容根本书写要求检查工程合格不合格眉栏填写齐全正确%)%)记录格式标准345%)15(%)病情记录客观真实%)47(%)病情记录具有连续性完整性，一样295(
4、%)65(%)性能刚好记录病情改变和处置结果305(%)55(%)病情描述医学术语精确，页面整322%)齐，字迹清晰(89.44%)无错别字、无刀刮、涂改现象350(%)%)通过分析，造成护理记录缺陷发生率之高与护理记录书写起步晚，缺乏书写记录的根本功；护士对举证倒置的新形势相识缺乏，书写护理记录时对病历的完整性、统一性、连续性的理解有偏差；时护理记录精确性、客观性的相识上有偏差：检查督导力度不够等因素有关。并绘制统计表（见表3）和排列图（见图2）表3护理记录缺陷问题调查表序号因素频数（人次）频率（）累计频率（%）1记录缺乏完整性、统一性、连续性8837372记录不刚好5824613书写根本功
5、差3615764缺乏客观性、精确性3314905其他2410100合计240100数据来源：出院病例统计资料调查人：许秀香郝吉元李金红周庆蓉张晓红李宜东频率l%J图2护理记录缺陷问题排列图结论：通过现状调查，我们小组要解决的主要问题是护理记录缺乏完整性、统一性、连续性和不刚好性。四、制定目标1、制定小组活动目标我们QC%（见图3）2、目标确定的依据依据2019年卫生处下发的关于护理记录书写检查标准（试行）及社图3小组活动目标示意图区季度考核护理文书合格率云95%的标准。3、目标可行性分析、有利条件A、有卫生处下发的关于护理记录书写检查评分标准。B、护理人员有写交班报告的根底。C、？医疗事故处理
6、条例？的出台，医护人员的法律意识不断增加。D、刚好有效的三级检查，利于订正缺乏。、不利条件A、某些护士法律观念淡薄，自我爱护意识不强。Bs一些业务学问构造短时间内难以得到较大提高。C、个别护士经验少，责任心不强。结论：目标可以实现五、缘由分析及要因确认1、缘由分析：不刚好这两个主要问题,针对护理记录缺乏完整性、统一性、连续性,护理记录起临床经验少缺1乏书写护理记法律意识淡薄、对护理记录记录缺乏完整性责任心缺乏视察病情护理记录不刚好、易引起对护理记狼疾时间观念淡业务学问上的C病发生、开展的完整性在相我们小组经过屡次分析，最终运用关联图将诸多因素进展了归纳。(见图4)图4护理记录缺陷影响因素关联图
7、分析人：许秀香李金红张晓红周庆蓉郝吉元李宣东分析时间:2006年2月6日2、要因确认：从关联图中可以看出，造成护理记录缺乏完整性、统一性、连续性，记录不刚好的终端因素有6个。现对各因素进展分析。(1).业务学问缺乏验证时间：2019年2月82006年2月10验证人员李金红张晓红个别护士缺乏视察病情的实力，对疾病可能发生的病症、体征知之较少，特殊是面对病情骤变的紧急状态下，缺乏相应的业务学问和应对措施,导致不知道视察什么与怎么视察，最终导致不知怎么完善护理记录。使记录缺乏完整性、统一性、连续性。、法律意识淡薄，对护理记录相识上有偏差。验证时间:2006年2月8日2006年2月10日验证人员李金红
8、张晓红有些护士对举证责任倒置的新形势相识缺乏，自我爱护意识不强。假如随意的、不刚好的记录病情发生的改变，就有可能须承当本不应当承当的法律责任。(3)、对护理记录发生开展的完整性在相识上有偏基。验证时间：2019年2月82006年2月10验证人员李金红张晓红各种疾病都有其发生开展和传归的过程，护士有责任将视察到的病情改变完整地记录卜.来。但是，有的临床护士只是记录疾病开展的某一阶段出现的比拟典型的病症。认为只要记录看到的即可，却未意识到疾病本身应当视察什么。(4)、护理记录起步晚验证时间：2019年2月82006年2月10日验证人员李金红张晓红护理记录起步晚，个别护士临床经验少，缺乏书写护理记录
9、的根本功,在记录的完整性、统一性、连续性的相识上有偏差。(5)、责任心不强验证时间：2019年2月82006年2月10日验证人员李金红张晓红个别护士责任心不强，加之临床经验缺乏，认为只管本班发生的问题,至于其他班次上出现的病情改变、须要视察和留意的问题与本班无关。致使护理记录不刚好，缺乏完整性、统一性、连续性。、时间观念淡薄验证时间：2019年2月82006年2月10日验证人员李金红张晓红有的护士认为记录时间正确与否无关紧要。而事实上，很多疾病的发生、开展、转归就是时间上的问题。导致记录不刚好。通过要因验证，确定主要因素有两个：1、业务学问缺乏。2、法律学问淡薄，对护理记录相识上有偏差。六、制
10、定对策针对确认的缘由，结合实际状况，我们小组以强化护士在教化，提高学问构造，加强法律观念，增加Fl我爱护意识，加强质量限制，以降低护理记录缺陷发生率为目标，制定了以下对策见表3）。表3对策措施表序号12要因业务学问缺乏法律意识淡薄，对护理记录相识上有偏差对策加强业务学问培训采纳科学的质量限制措施措施实行多种形式的业务学习与沟通1、强化对?医疗事故处理条例？学习、理解。2、采纳三级质量限制，保证记录质量。目标提高护理记录书写根本功%地点石化卫生院石化卫生院实施人许秀香李金红郝吉元许秀香周庆蓉完感时2006年9月15日2006年9月15日七、制定措施实施一加强业务学问培训1、激励护士实行多种形式的
11、学习，如：函授、网络教化，每周科室实行一次业务学习。2、每月进展一次三基理论或护理根本技能考核，将考核结果记泵护士长手册，不合格人员补考，直到合格为止。3、每季度实行一次全员参与的护理技术大比武，对优胜者进展物质嘉奖。实施二提高法律意识，加强三级质量限制】、提高护士的法律意识，增加证据意识、自我爱护意识和实力。考核护士对?医疗事故处理条例？的驾驭程度。2,加强质量监控，实施环节指控与终末质量之相结合，层层把关，贲任清晰。责任组长H查，护士长不定期抽查。质控人员按比例抽取肯定数量出院病例复查，将检查结果纳入综合质量考评。3、每月实行质量讲评分析会和病历质量展评。八、活动效果截止2006年9月15
12、口，我们采纳新措施，共完成病历份，比照卫生处下发的?护理记录评分标准?进展检查，并于2019年检查结果进展比照统计(见表4)。护理记录缺陷发生率由活动前的18.8%下降到5.3%。(见图5)。出院年、月份病历数不合格病历数装份平均驾缺陷(W)发生率3(%)出院年、月份病历数不合格病历数19月缺陷份发生平均治率愈(%)好转率(%)2019年1月2月3033452019年1月2月15131003月3073月2824月2364月5335月2555月3626月2446月1317月2757月1218月3258月11009月3589月251410月366H月32512月338衣42019年与2019年护理记录检查状况统计表活动的口你01活动后图5小组活动效果柱状示意图九、稳固措施为进一步降低护理记录缺陷发生率，我们拟定了以下措施：1、接着强化专业学问的学习，提高护理人员的学问构造。2、进一步细化质量监控措施，确爱护理记录质量。十、遗留问题及下步准备由于护理记录还处于初级阶段，是随着当前护理学的开展而诞生的。因此是一个正在成长的孩九有很多缺乏，加之相关部门没有出台护理记录标准版本和检查标准，使护理人员工作中无章可循，不利于标准化管理。下步我们准备把“降低护士工作中的心理压力”作为我们QC的探讨课题。=三兀
