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1、（资料性）职业病危害现状调查表职业病危害现状调杳表,见表A.1，表A.1职业病危害现状调查表IOl,iftSa102苗杳员103WHS日期年月日IOt审核人用人冻位基本f息201企业名杉202统社会信用代码203工作场所地址201依位注册地址205行业代码206风险分类207法定代表人姓名208联系人209联系电话210登记注册类型国有企业：口集体企业I般份合作企业I口成营企业1口Ri货任公司：口股份仃限公司：口私营企业：港、澳.台商投资企业：口外商投资企业：其他企业.2)1企业规模口小型企业微型企业212生产产柚1 .产丛名称I年产fib2 .产&名称I年产Sb3 .产g名称：年产出：213
2、主要朦轴材料1.：年使用於：2名称：年使用量：3.名称：年使用量：2H在岗职工人数总人i人其中：1女职工人数人：2劳务滋Jfl人员人.3.按触职11焉危害因素总人数：.其中女联匚.表AT职业病危害现状调查表（续）!业病危*因案种类及接触情况301粉尘种类：人.其中I1煤尘人：2矽尘A：3石棉粉尘A：4水泥粉尘A；5电灯烟尘人；6砂轮Ift尘Ai7确尘人t8大理石!&尘入I9石灰小粉尘人I10相尘人；11炭照粉尘人.12共能粉尘人.302化学毒物种类：按收人St：_A.K:1米入I2甲苯A13二甲羊As4三氯乙坤5二氟乙烷A16正己烷As7乙酸JaiX：8乙酸乙酹;9二甲基甲胺人：10汽油人；“
3、二素亚甲烷二异显酸茄人：12右机比At13拟除虫菊布人IM铅及共化合物人：15碉及其化合物人I16乘及其化作物As17钛及其化合物.18路及耳化介物人：19黑化氧及技酸人：20一乳化碟人：21硫酸及三乳化俄人；22微化乳人：23乳气人；24甲倏A125&At26Jtfttt人.303物理因宗种类sISttAtt:人.我中，1味声A：2高海人：3电鹰辐射A：4紫外线A：5或他仃济物理因索人.301生物因系接触人数：人.305其他因素接触人数：人.注明其他因素种类及接触人数：职业卫生管理职费明确情况4011职业卫生管理都打（W称职责明确情况：口是口否2职业卫生管理人员人：其中，专职人；兼职人.职员
4、明确情况Ian否职业E生管理制度和Ift作规利建立情况501限业卫生管理制度:。职业危害防治员任制慢；口职业病危出警示与告知制僮；。职业例杜再项目申报制度I0职业就防湎宣传故力培训制度I口职业痛防护过施雉护检修制度I0职业痛防护用拈管理制度I口职业场危害Jfi测及评价转理M度：口建设项Il职业病防护设旅-三同时HFEIWI:口劳动件职业他国监护及K衿案管理制度：口职业出危容小故处置与报告物收：口职业伪危咨应急救援与管理tw度：法律法规、规单规定的耳他职业鹤防治制咬.岗位职业M生悌作规程;表AT职业病危需现状调查混（续）iJWSK6011.是否按JH相关规定.及时.如实申报职业薪危害项目,ft否
5、最近一次申报日舞上一_602也古规范开收建设项H职业硒防护设施“三同时工作：口咨6031.作业场所与生活场所处否分开口是口否2 .在再作业与无古作业是否分开口是S3 .而森作业场所与丸它作业场所是否隔离口是as口未涉及601电否根据工业企业生产特点、实际需安和使用方便的朦则设置幼助用空口是口否605是否使用田宗明令禁止使用的可徙产生职业切危害的设缶或齐材构.606生产、销件，使用、贮存放射性向位成和财妙装置的场所是否按照规定在放射1：作场所配品防护设备口足口否口未涉及6071 .是否转格职业他危杏作业给不具备职业衲防妒条件条位和个人UUfi2 .足否接受不H备防护条件的职业病危少的作业口足口否
6、职业做膜培调情况701企业负费人是否接受职业健康培训：是口否域近一次培训时间，aawfuw11:.702职业把4:管理人的是否按慢职业做康培训，ftS坡近次培训时间.纲织珞训部门I.7031 .是否按的规定组织劳动进行就业健康培训：SfWi.共_人口部分培训,共_人口未培训2 .培IU内容、学时是否符合相关法神法规察求口否701按岐故射性i受备和材料作业人员是否取得放射防护培阳合格证是口否口未涉及近3印职业病危害因JK定期枚浦现状评价情况801近三年开联职业病危济因素校测情况：口均未依测口第ISFO第2年口第3年802坡近次检测（评价）报告Si号I:检测（评价:时间：依测（ifIfr）机构名称
7、：-803已开展检测情况10全面依罚口部分检罚801粉尘检测：1场所检制点个；2曲标点个：3超标点所在周位，.805化学语物检测：1场所检测点个：2超标点个：3超标点所在用位：.806而组检测I1场所检簿点个I2超标点个I3超标点所花岗位：.807噪声检测I1场所枪罚点个；2超标点个I3却标点所在岗位，.08是否按规定开展现状评价工作：否口是收近一次现状评价时何：表A.1职业病危哲现状调查表续）职业病的护设施用品配备情况901是否按标推配发符合防治职业病要求的个人使用的防妒用品口否902现场ITE1应发数A12实发数人.9031.是否督促指导劳劭齐拉黑使用规则正偷做嵌.使用职业桶防护用餐：口是
8、口否2.现场（物杳）PPE*1族情况I必政人数人I正眈做做人数人.901是否对职业病防护用品进行往常性的旌护、保养：口是S905接触放时纹的工作人员是否以於个人剂SHh口未涉及906已在可能发生您性职业提仿的疗毒“害工作场所改？1.配置1报普装置口现场急救用丛口冲洗设招应怎拆熟通道口必要的泄龄K口以上均未设置，配W9071 .应你救线法施是否完好DS2 .是否对为救援设悔进行经常性的维护、构修和快作.定期检测其性徙和效果tt否908是否建立、能全肌业利比出事故应:&救援预案S909是否定期规公开K职业病危害部敌l急救援专项演燎口是。否职业病危。令知情况1001职业危本岗位劳动合同告知情况，未归
9、知口部分告知口全囱告知1002仃正成变更劳动合同时，职业病故古告知情况I未告知口部分告如口全面告如口未涉及1003职业P生公告栏设以情况：O未设置O部分设胃口全面设置lt职业健城校查结果书Ifili知偌况：未告知部分告知全面竹知Bblktt*监护情况110上回问职业证原构倚情况，上一年度,应检一人实匕A：当年.应检一人.实检一人.在向明问职业健康枪伤侪况：上一年度，血检_A.实检_人；当年，应检_人，实检_人.离同时职业能第检交情况I上年度.检人.实依人：当年.应检A.实依人.1102最近一次在岗期间职业健原体检报告铜4：；体校时间,.体检机构名林I.1103H近次在湾期间职什健康校我总人数：
10、庖依_人：实检_人.：H中：1接触粉尘检杳人数；_A：粒1：检会异常人数：_人：2接触化学毒物检会人数：人：化学毒物检作异常人数：一人；3推性用出检货人数I_人:i海检查异常人数：_A4ttStt_A.脱小椅奇异常人h_人I5排蚀电肉体射枪借人数：人：电宓和射检台界常人抬：、.1104是否及时安排疑蚁职业衲人进行职业科诊断。是Dfi是否解除或存终止疑似职业病病人在自新或行版学观察期间。典订立的劳动合同ft1105是否如实提供职业桁诊断、叁定所需的劳动片职业史和职业历於害接触史、职业病危有因素检测结果等资料QS1106是否安排未成加工从小接触职业期危宙的作业和拶期.哺乳期女职工从小对本人和胎儿、
11、婴儿仃把害的作业口是口否（资料性）帮扶前（后）小微企业职业俅康管理情况登记表帮扶前（后）小微企业职业他康管理情况登记我，见我氏1.B.1帮扶前（后）小微企业职业健康管理情况登记表企业名林企业规模从业人员总ft接触职业病害因人tt是否明确职业卫生竹理酢门,人员及耳肌货K业更生管理制度建立情况(12项M度)是否按受职业健康培职业病危害告知情况近2年接受职业i(lt格调劳动者人数分别为近2年是否开展职业病杜W定期检域近一次检测情况破近次职业健函检我情况现场PPE配发情况现场PPE做tttft况主要负货人职业M康管理人1告知卡告知职业危出得位劳动合同告知肌业卫生公告栏ft知WM点Bt职业禁动证和ttf
12、cl职业K应发数Mm人tt正的人ft接受职业徙康培训劳动者人数W接触职业糊世存因素人致。*帮扶的城近一次检测情况指附录A职业精屹i现状谓链表中601.607谓钱结果；帮扶后蚊近一次检测彷况指本次精扶工作用何完成的作业场所职业病危科因素检测结!IJ.规范性）小微企业职业健康管理初扶效果评估考核表小微企业职业健康管理梢扶效果评估考核表，见表C1。表C1小微企业职业健康管理棉扶效果评估考核表指标分低指标内容标布;分依得分一,衍理部门、Aft.&费IOI.设置或者指定职业卫生管理机构或省组S1.负责职业硝防治工作（2分.不规范扣】分.木讪JH不得分）.22.配缶专职或者龙职的职业卫生管理人员.鱼员职业
13、病防治工作2分,不H!氧扣I分，未设置不得分。23,制定具有可操作性的年度职心衲防治计划和实瘫方案,并按计划落实。分，不规鼠或不具备可操作性扣1分，未制定不得分）.21.保咫职业病防治所需得货金投入2分,资金不能消足职业病防治帮求或未有职外小防治资金,不得分）.25.依法参加工伤保险（2分,未依法参与工伤保险不得分）.2二.职业病危声JMFj$申报81.根娓精扶现状调杳的职业病危害因案.及时、如实向所在地更生行政部门中Wfe*li6分，体缺一项职亚的JfciS因素,扣2分，扣完为止I加珠,；：时进行年度更新扣2分:未完成初次申报扣6分）.62.小安力改变化时按要求及时、如实进行变更申报.（2分，未按要求变更申报或变更申报内容不符不斛分）2三、职业卫生管理IW度和樵作规程71.建立、健全12项职业卫生管理IW度：职业病危害防治责任制度,职业病危杏警示与告知制度，职业病地沟工贞日申报制
