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1、报告编号:施工单位联系人施工地点联系电话设备名称出厂编号序号项目检果自结备注1资料和文件审杳特种设备生产许可证：安装、改造、重大修理告知书:作业人员资格：整H理式试验证书或者越址机械型式网卷潴单。2技术资料和文件审设计文件主蚂K参数检验、资料整8阖套的安知沙装建型式僦证书整81Al套的防爆it!动机、防爆电器合格证整机出厂资箱岐件作业（工艺）资料使用过程技术资料3安装、改造、重大修理前检查我单位对提供的上述资料的真实性负资，并承担相应的法律费任。（单位签章）臼检人员：FIWh监检方式口资料核查口现场监督口实物检查监检结果口合格口不合格监检人员监检日期说明：报告编号:设备名称规格型号出厂编号序号
2、项目自检结果备注1安装、改造、重大修理过程检查2安全距离检查3附设装置检查4结构a式、主要配邑和标志检查（结构型式、主要配置、标记、产品铭牌与安全警示标志）5主要几何尺寸测量6材料和结构件检查（材料、焊缝质量、金属结构检查、门、梯子、走台和栏杆）7主要零部件检查（钢丝绳、链条、链轮、吊具、滑轮防钢丝绳脱槽装置、特殊场合用钢丝绳、升降机专项要求、冶金起重机专项要求）8液压和气动系统检查9司机室检查10电气系统检食11安全保护和防护装置检直12隔热、降温措施检杳13绝缘电阻检查施工单位自检意见经现场检验，以上项H符合要求，自检合格。（施工单位签章）自检人员：日期：监检方式口资料核查口现场监督口实物
3、检查监检结果口合格口不合格监检人员监检日期说明：起重机械监督检验工作见证表三报告编号：设备名称规格型号出厂编号序号项目自检结果备注1空载试验2额定载荷试验3静效荷试验4动载荷试监5安全保护装汽试3佥6连续作业试验7金属结为应力测试8他能验其性试架桥机性能试验9自升式塔式起重机塔身上端中心线高测试10流动式起重机性能试验11门座式起重机岸稳定性试验12升降机性能试验13垂直循环类机械式停车设招最大偏我试脸14安装安全监控管理系统技他检验项Il15采用永磁直驱电动机作为起升机构的起重机械专项试验16具有自动化功能的起重机械专项试验17其他佥和试验项目施工单位自检意见经现场检验，以上项目符合要求，自检合格。（施工单位签章）自检人员：日期：监检方式口资料核查口现场监督实物检查监检结果口合格口不合格监检人员监检日期说明：注8：（一）以上填写的内容根据实际情况符合打J,不符合打X、无此项打需明确编号、原因、不合格描述的，应文字说明：（二）表中自白检结果栏由安装单位自检人员填写，并签字盖章：（三）检验机构监检人员核查无误后签字确认；（四）上述文件如为复印件则必须经施工单位加盖公章或并检验章.（五）所有栏不允许空白、涂改,确需更改的需杠改并签名.
