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1、结核分枝杆染实殴室检查及治疗2024结核分枝杆曹(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)是经典致病,引起肺结核和肺外染.结核病是目首全球染性疾病死亡的主要原因。(一)结核分枝杆菌复合群(Mycobacteriumtuberculosiscomplex,MTBC)该菌是细长、直或梢弯曲、两端蒯钝的杆菌，长约14m,宽约0.30.6m,抗酸染色阳性，可致结核病。结核分枝杆菌豆合群包括MTB、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、卡内蒂分枝杆菌和田鼠分枝杆菌等。非结核分枝杆菌(non-tuberculousmycobacteria,NTM)是指分枝杆菌属中除结核分枝杆菌复合群及麻风分枝杆菌
2、以外的菌种。(一)赊片显微债检查用于涂片显微镜检杳的临床标本，包括但不限于呼吸道标本(痰、咽喉拭子、支气管肺泡灌洗液、支气管毛刷等)、胸腔积液、腹腔积液、尿液、脑脊液、胃液、脓液(分泌物、穿刺液等)、穿刺物、病理组织、粪便等。对于痰标本，采用5%次氯酸钠液化后离心浓缩，沉淀物涂片染色可有效增加阳性率，对于未采用分子生物学或培养等手段的实验室非常重要。对于体液标本，含有的MTBC的数届很少，涂片本身价值非常有限，一般推荐浓缩后涂片。但是浓缩过程存在生物安全风险，旦MTBC的比重与水相近，有一部分MTBC会存在于匕清液中，离心未必彳效提高检出率。因此在实验室有条件时应尽可能采用更灵敏的手段进行MT
3、BC检测。目前较为实际的方法是，对肉眼所见清亮的体液标本，优选细胞熟心甩片机浓缩制片，也可使用普通离心机.对于脑脊液，标本成充足时建议至少用5ml标本。当标本混浊、血性或脓性，可直接涂片不离心。浓缩的标本在进行半定破报告时，建议备注为“浓缩标本”。胸腔积液时，优选胸腔活检蛆织用于MTBC微生物学检杳C1 .姜-尼抗酸染色和显微债检查：该方法采用萋-尼抗酸染色液对临床标本涂片染色后，用普通光学显微镜或发光二极管显微镜进行观察。2 .荧光染色和显微侦检查：该方法利用金胺染料对抗酸杆菌进行染色。该方法阅片时间较短，一般为13min,可减轻工作强度。荧光染色后的标本要立即观察，否则应将破片标本置于28
4、I黑暗中以诚少淬灭对结果的影响。结果分级报告标准见表Io*tWHBiXi*e!UnWaWACQ力arMtaBcMM.flWnBWBr39aaX.涂片镜检具有操作简单、检测迅速、对硬件设施要求不高等优点，适合基层开展。但该方法敏感度较低，特别是儿童、艾滋病与肺外结核病患者37】。Tan等以BDMGIT液体培养和/或XpertMTB/RIF分子生物学方法作为MTBC检测“金标准”，评估了自动涂片显微镜检杳技术(自动系统)的敏感度和特异度。结果自动系统检出率为28.2%(150/496),明显高于人工涂片镜检21.1%(111/496,P001)。190份阳性标本中，自动系统检出140份阳性，敏感度
5、为73.7%,明显高于人工涂片镜检553%(AO.01)。此外，涂片镜检的缺点还包括：不能区分菌体的死活，无法开展后续的药物敏感性试验；只能检测标本中是否存在分枝杆菌，不能区分MTB和NTM,检测结果阳性还需进一步明确。我国“MTB分离株”中最后鉴定为NTM的比例约22.9%【91.很多NTM可呈现一定程度的抗酸性，其他如红球菌属、诺卡菌属、米克戴例军团菌、隐饱子虫属的包囊、等胞户虫、环胞f虫和微胞毛菌属胞F,也存某些程度的抗酸性,10%的快生长分枝杆菌有抗酸性但不被荧光索着色。W此，对于力.肺结核症状和体征的患者，建议采用快速分子生物学方法(如XpertMTB/RIF等)作为涂片的样代方法用
6、于结核病及耐药结核病患者病原学检杳的首选方法。(2)免疫学谭斯试登：如结核菌素皮肤试验(tuberculinskintest,TST)、结核抗体检测与Y-干扰素释放试验(interferon-releaseassay,IGRA)；(3)分子生物学方法。其中，培养与分子生物学方法可用于结核病确诊。1 .贯彻抗结核化学药物治疗(以卜简称化疗)的“十字方针”(早期、联合、适量、规则、全程)：(1)早期：应尽可能早发现和早治疗。(2)联合：联合应用多种抗结核病药物，提高杀菌力，防止细菌产生耐药性。(3)适量：剂量适当，减少不良反应和细菌耐药性的产生C规则：按照化疗方案，按时、规范服药。全程：必须教育患
7、者坚持完成全疗程治疗。2 .化疗方案的制订与调整用药的基本原则：(1)按照患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。(2)对获得性耐药患者的化疗方案中，至少包含有2种或2种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的药物C(3)切忌中途单一换药或加药，亦不可随意延长或缩短疗程。掌握好停药或换药的原则。(4)治疗过程中偶尔出现一过性耐药，无须改变正在执行的化疗方案.合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者避免使用利福平。3.痰结核分枝杆菌阳性的肺结核病患者是治疗的主要对象，痰菌阴性但病灶活动者亦应予以治疗。【病原治疗】1.一般分为强化治疗阶段(强化期)和巩固治疗阶段(巩固期)，标准短程化疗(疗程69
8、个月)方案中强化阶段以34种药物联合应用812周，巩固阶段以23种药物联合应用。2.初治菌阳/或菌阴结核推荐治疗方案：2HRZE4HR(H：异烟胧，R:利福平，Z：叱嗪酰胺，E:乙胺丁醉)o强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。疗程一般6个月u对于病情严莫或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程3.复治结核推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE或3HRZE6HRE(H:异烟肿，R:利福平，Z:毗嗪酰胺，E;乙胺丁醇，S：链霉素)C强化期使用SHRZE方案治疗2月，继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE方案治疗6月。获得患者抗
9、结核药物敏感试验结果后，根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。4.耐多药结核推荐治疗方案：6ZAm(Km,Cm)1.fx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto/18Z1.fx(Mfx)PAS(Cs,E)PtO方案(Z:毗嗪酰胺，E:乙胺醇，1.fx:左氯氟沙星，Mfx:莫西沙星，Am:阿米卡星，Km:卡那霉素，Cm：卷曲需素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对包基水杨酸，Cs:环丝氨酸)。注射期使用ZAm(Km,Cm)1.fx(Mfx)PS(Cs,E)PtO方案6个月，非注射期使用Z1.fX(Mfx)PAS(Cs,E)PtO方案】8个月(括号内为可带代药品)。疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。特殊患者(如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等)可以在上述方案基础上调整药物剂房或药物。
