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1、2.1三m2.2.1起付线及封顶线大病保险在全国范围内的大部分城市的起付线为无起付线或者定额起付。山东育丸胶州市大病保险起付线具有参璐上一年度城乡居民人均收入水平确定的特点，属于可变So文件要求“一个医保年度内，山东青岛胶州市区的大病保险设一个起付标准,原则上起付标准参照上一年度城乡居民人均收入水平确定。”从中可以表明在2015-2019年之间育洛胶州市李哥庄镇的大病保险.统一设为3.26万元为起付线,设置起付线IO倍作为S2-12015-2019年起付段、筹资、上年GDP变化情况资料来源：限保监会官陷、国家统计局由图2-1可见,在2015-2019年间,山东青岛胶州市人均GDP呈现平稳上涨趋
2、势。其中大病保险筹资水平随着上一年人均GDP的增长而上升。在2018年青岛李哥庄镇大庆保险对社会群体的筹资要求发生了变化，变现为股工医保年每人40元.李哥庄镇城乡医保年每人30元（其中职工的个人出资比例由30%增加至40%）,其中可以看出整体筹资趋势是增加的（季佳琪,姜雅咛.2021）。从中可以表明山东青田胶州市大病保险报销在2015年至2019年间.起付线稳定于32600元,封顶线为起付线的IO倍。很明显.随着胶州市地方经济水平的增长.GDP总体平稳.大病保险增加起付标准这体现了惠民利民的政策.增加筹资水平群众会更为受益。封顶线,表示报销的最高额度,封顶线的设置对控制资金流出有明显效果。当保
3、险基金的抗风险能力较强时，可设置较高的封顶线或者不设封顶线。反之,从中可以表明青旦皎州市大病保险由政府合作运营,是公共产品。虽然在百Ia政府的要求下，保险公司可以加强管控医疗行为,有利于控制医疗费用和快证基金安全。但是在受益方面.保险公司药物的普及范围只能限于政策安排和文件执行范圉要求（骆宏伟,石子顼.康欣.2（）20）。从中可以表明胶州市大病俣险补假目录大多数只是我扪最常见的重症疾病或者最常见的贵里药物,而且由于山东政策制定和颁布的时滞性,病种和其范围的药物也会受到管理的限制,大病保险也随之受到了限制。总的来说,山东肯岛胶州市应该根据GDP发展水平、医疗费用情况和大病保险基金运行情况，结合数
4、据和民情民意进行大病保险的调整,这样可以更加科学地实行惠民利民的政策,有助于青史胶州市大病保险制度的普及和发展。2.3经办运营现状山东青岛胶州市按照市级单位统筹山东青岛胶州市大病保险运行,具体的实施由山东青岛胶州市社会保险管理中心经办管理。目前山东青岛胶州市医疗保障服务中心负责实施起付标准、待遇支付标准等工作。从中可以表明山东育岛胶州市大病保险的运营是委托商业保险公司承办大病保险，商业保险公司被政府委托承办大病保险，政府通过公开招投标方式,要求商业保险公司动态调整收支机制,合理控制盈利率，实现“收支平衡、保本技利”的目的（易雨菲，尤展翔,段佳,2021）。为了完善经办方式提高经办效率上.201
5、5-2019年山东青岛胶州市社保管理中心改善山东青岳皎州市大病保险经办流程,并在方便群众的效果上取得了较大的进步,实现了服务质堂提升和效率的提高。2015年初.青里胶州市大病保险刚刚开始实施.一方面需要结算的群众不了解流程，从中可以表明另一方面新信息输入后，要迸行审查阶段.无法立刻更新大病报销的流程。具中可以看出2016年至2019年，RS若山东胶州市大病保险的忠民性普及和信息结算系统的更新,一站式结算逐渐成熟。图2-3山东青岛胶州市加保险手工皿的经办流程用”的操作标准（许漫翎，马佳琪，高文涵）。M三,进行保险公司内部监Ig和专业审计。坚持商业保险公司承办大病保险.青岛胶州市政府公开招投标的模
6、式。从中可以表明商业保险公司要动态调整收支机制.合理控制盈利率。其四，对医疗行为的监督,对肖白胶州市李哥庄镇医疗机构的诊断医疗行为进行彩管（罗子涵.梁嘉宇.宋雨薇.2021）。进行信息控制,第三方评价,谨防不合理的医疗费用，保障大病保险基金的充足。具中可以看出使大病保险制度真正解决百姓看病难、看病贵的问题。通过对山东青岛胶州市大病保险制度的现状研究,本文将从青由胶州市李哥庄镇大病保险的基金来源及参保率方面、大病保险保障范围方面、保险支出费用方面、监管方面提出青Ia胶州市现阶段大病保险存在的主要问题。其中可以看出其中在山东青岳胶州市大病保险的资金来源和参保率两个方面向育洛胶州市大病保险运行情况对
7、比,体现出山东青岛胶州市大病保险基金来源渠道窄，参俣率较低的问题。从中可以表明对山东再岛胶州市大病俣险运邑方法和监管现状分析得到山东青岛胶州市大病保险费用难以确定、对大病快险运行监管的力度不足等问题。3山东青IS胶州市大病保险制度存在的问题经过对山东毒昌皎州市大病保险制度的现状分析,本文从大病保险的基金来源和参保率方面、大病保险保障范围方面、保险支出费用方面、监管方面提出山东育向J胶州市现阶段大病保险存在的主要问题。其中在山东青岛胶州市大病保险的资金来源和参俣奉两个方面同山东青岛胶州市大病保险运行情况进行对比，体现出山东青岛胶州市大病保险基金来源渠道窄,参保率较低的i可题。从中可以表明对山东青
8、岛皎州市大病保险运营方法和监管现状分析得到山东百陷胶州市大病保险费用难以确定、对大病保险运行监管的力度不足等问题。3.1 大病保险基金来源集道窄3.1.1 山东青岛胶州市和育岛胶州市大病保险来源渠道对比在筹资方面,百里胶州市要求按照“维护公平和可持续”的原则,建立“多渠道筹资机制”。胶州市大病保险的筹资来源是医疗俣险,由个人和政府分担。城乡居民大病保险的筹资来源由政府出资，即青岛孝哥庄镇城乡居民医疗保险基金。从中可以表明职工大病保险的筹资来源于职工个人和政府缴纳.李哥庄镇职工个人由医疗保险中个人账户支付一定金额，政府即从基本医疗俣险基金中划归一定金额。网山东青岛胶州市职工大病保险在2015-2
9、017年具体筹资标准为40元，其中包括政府或单位筹资70%,个人筹费302018-2019年缴费标准为40元,从中可以表明青岛胶州市政府或单位筹资60%,个人筹资40%。其中可以看出经济水平上涨、医疗费用提高、大病支出增加等因素都会对政府补贴下降,个人出资增加产生影晌。表3-12015-2019年山东胃岛皎州市大病保险基金来源年份AiS筹资标准#A（万）（亿）2015年40元8288!.25%3.3122016年4）元92685.15%3.7042017年串）元89084.70%3.562018年40元87283.96%3.4882019年40元89284.02%3.56资料来源：国家蜕计局官
10、网表3-22015-2019年青S胶州市R5保险基金来源年份AjSal费标准#A（万）筹费金覆亿）2015年4089086.34%3.562016年4089787.63%3.5882017年4090290.34%3.6082018年5090993.25%4,5452019年5091295.06%4.56资料来源：中0同保除研究会刊通过对比分析可知.由于参保人数的不同、青生胶州市政府财政的支持的加强和人均筹资标准的增加.2015-2019年大病保险基金产生了持续上涨态势。2019年山东青岛皎州市常驻人口为1062万人，肯岛胶州市常住人口有960万人。到2019年底，在山东育岛胶州市大病保险制度实
11、施己达5年，参保率仍然低于85%。我们可以很容易感觉到，大部分胶州市李哥庄镇居民对城乡居民大病保险方面的知识知之甚少,很大一部分居民甚至不知道大病保险的存在。从中可以表明而且胶州市大病保险筹集金额涨幅较少,这是由于大病保险基金来源柔道单一。并且随着青岛胶州市李哥庄镇大病保险的实施和普及.更多人参加到大病保险中来.大病保险基金的使用率越来越高。其中可以看出一百大病保险基金直接从政府财政和基金医保资金中划转.若只是通过补贴的方式增加百岳胶州市李哥庄镇城乡居民大病保险基金.会使大病俣险基金的持续性不足,这会严重影响到青岛大病保险在山东青出殿州市的可持续发展。3.1.2 山东肯陷胶州市大病保险基金收支
12、情况山东青岛胶州市大病保险基金总额在不断增加,这与每年新的参保人数的增加和单人筹资的增加有关。而大病保险的基金支出金额逐年上涨，这与保险报销的范圉扩大和受益人群范围扩大、人均报销费用熠加有关。从中可以表明大病保险基金使用率逐年上涨,收支情况表现出虽然基金结存尚可维持运营.但是基金结存率不高,而且呈现逐年下降的趋势。图3320152。19年山东青岛胶州市大霸保险基金资料来源：国医疗快船报图3-3表现出山东百岳胶州市大病保险基金筹资援道相对单一，结余率不断下降。而巨育鸟胶州市李哥庄镇大病保险基金大部分来自政府财政补贴在融资。不能排除政府将来可能会适当加大对医疗保险补贴,但划拨基金的方式始终不能根治
13、资金结余的问题。从中可以表明从图表趋势来看,未来青岛大病保险基金的支出金额预计将会越来越高。如果我们过多地依赖医疗保险基金的分配或者补贴,其中可以看出这无助于提高山东青岛胶州市的整体医疗保障水平。应该自力更生.用更多方法拓宽大病保险基金的来源渠道。3.2 大病保险保障面窄山东青岛大病保险由政府合作运营.是公共产品。在受益方面,保险公司药物的普及地圉只能限于政策安排和文件执行范围要求。青B胶州市李哥庄镇的大病保险补偿目录大多数只是我们最常见的重症疾病或者最常见的贡重药物,而且由于政策制定和颁布的时滞拄，病种和其范圉的药物也会受到管理的限制,大病保险也随之受到了限制。32.1 保障疾病种类少在特殊
14、疾病的种类上,按照山东青岛胶州市的特殊疾病的判定标准为各类恶性肿施的治疗、器官移植后的抗排异治疗、肾功能衰谒的腹膜透析和血液透析、血友病的治疗、精神分裂症治疗、系统性红斑狼疮的治疗、重症情感性精神障相和儿童孤独症治疗、再生障碍性贫血的治疗和肺结核病辅助治疗（郑欣怡.谢子轩.2020）。UW其中可以看出在胶州市李哥庄镇患者被诊断为所包含的的疾病类型后.相关门诊医疗费可按用住院的报销比例进行,而且如果费用较高,还有提升较快的报销比例,花费越多,报销比例越大。旦不符合规定病种,即使治疗期间花费的费用再高,也只爱按照普通疾病报销比例进行。比如我们常见的老年痴呆症、渐冻症、帕金森病等都需要患者服用药品,
15、进行长期的医治,不少患考参保了基本的医疗保险和大病保险后，费用仍达到封顶线,但是还是面临不符合报销病种,不能报销的困境。在用药方面，随着医疗技术的发展，随时都有新药、或者效果更好的药应用于临床治疗,而且具有优于老药的效果或者价格。但因为青岛胶州市李哥庄镇有关部门需要严格根据已经规定的药品目录进行报销.吉翌胶州市李哥庄镇医院会尊击病人意见多采纳报销范围内的治疗药物。从中可以表明随若临床制药技术突飞猛进,新药的研发进度急速加快。效果好、价格低的新药取代旧药，会促使了胶州市李哥庄镇大病保险合规目录更新的尽展。所以引发出合规药物目录和保障范围需要扩大的问题.32.2 2保障费用较低按照原本规定起付线、封顶线、支付比例都要根据山东青岛胶州市地区经济发展情况、人均GDP和人均可支配收入决定。随着物价水平上涨,提高封顶线的需求越来越急迫。起付线的i殳道也意味着患病者的费用大于某个固定金额后才可以报销，这及可能会产生为了达到起付线造成医疗资源浪费的情况。从中可以表明青岛皎州市李哥庄镇门槛太高后,赞困家庭将难以支付自负部分,政策无法切实使低收入人群享受到优惠。这和高收入人群无经济负担,各种医疗需求得到较好响应产生了明显的对比.胶州市李哥庄镇低收入水品的人无报销，高收入水平的人报销大部分。另一万面,青岛胶州市李哥庄镇的大病保险基金的支付比例为60-70%,这
