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1、BMkI85kgm伴一般情况差或近6个月非自主体重下降超过10%来诊断营养不良。营养状况的评估分为初步筛查和综合评估，首次营养筛看应当在患者入院后24h内完成。PARTTWO肿瘤患者的营养风险筛杳、评估及常用工具恶性肿瘤患者一经确诊，应该立即进行营养风险筛查和营养不良的评估。目前常用的营养筛查的工具有NRS2002、MUST、MST,但现阶段应用最广泛的恶性肿痛营养风险筛杳工具是NRS2002（图1）。NRS2002评分93分为具有营养风险，需要营养干预，NRS2002评分3分没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。图1营养风险筛杳（NRS2002评分系统）常用的营养评估工具包括SGA,P
2、G-SGA.MNA,PG-SGA是专门为肿痛患者设计的营养状况评估方法，由患者自我评估和医务人员评估两部分组成，内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查7个方面，评估结果包括定量评估及定性评估两种。定性评估结果分A（营养良好）、B（可疑或中度营养不良）和C（重度营养不良）三个等级，PG-SGA定成评估表见图2。图2患者主观整体评估表（PG-SGA）PARTTHREE肿瘤患者的营养治疗策略及方法肿痂患者的营养治疗应遵循三阶梯营养治疗策略：营养风险筛行与评估、营养教育与膳食指导要贯穿于恶性肿瘤诊疗的全过程；当饮食不足时，推荐联合肠内营养，若联合肠内营养
3、后的营养供应仍不能满足患者营养缶求时，推荐再联合肠外营养；若肠内营养不耐受，推荐全肠外营养。营养治疗的首要形式是营养教育与膳食指导。即使正常进食的肿病患者也可能存在饮食结构失衡，如能收不足、送白质总量过少、微收营养素不足等情况。摄入高能砧与高蛋白质饮食是维持或改善营养状态的首选方式。营养教育与廨食指导建议由有资质的具备良好沟通技巧的营养师实施。根据患者的筋要给予个体化腑食处方，并指导实施，同时针对影响饮食的症状，采取相应的措施，帮助患者改善食欲，增加进食盘，以达到营养目标。需要营养治疗的患者经营养教育与廨食指导后，经口进食仍不能满足机体筋求，则推荐肠内营养，经口进食者首选口服营养补充，经管饲喂
4、养自制食物匀浆者，推荐联合营养制剂。肠内营养可在手术、放疗、化疗期间及家居期间使用。经口摄入不足或不能者，短期的肠内营养可经鼻胃/外肠管管饲给予（4周）;需要长期营养治疗（4周）的患者缶要建立营养治疗的通道，若食管通畅，可行目空肠造口，如存在食管梗阻，可采取手术胃或空肠造口术。遵循个体化原则，根据患者的实际情况选择合适的营养制剂、砧、方法和途径，遵循砧由少到多、速度由慢到快、浓度由低到高的原则，关注患者摄人时及摄入后是否有目不耐受、肠不耐受、误吸等情况。肠内营养治疗时可配合应用改善食欲、消化、吸收功能的药物，如甲地孕酮,消化噂等。肠内营养治疗的禁忌证:严重的肠梗阻、肠道壁缺血、肠道出血、消化道
5、搂、休克等。补充性肠外营养在固手术期、放化疗期、终末期肿痛以及严重营养不R患者的营养治疗中起重要作用。肠内营养不耐受或不可行时，可以通过肠外营养来维持患者的营养状态。有营养治疗指征的患者，经肠内营养治疗超过7天，仍不能满足60%的目标需要量时，应考虑给予补充性肠外营养；高营养风险患者(如NRS2002评分5分)应用肠内营养超过3-5天，仍不能满足60%的目标需要量时，建议启动补充性肠外营养。肿病患者的营养状况及对肠内营养的耐受情况是决定应用补充性肠外营养的关键，对于部分营养受损严重的患者，需要应用肠内营养联合肠外营养的形式才能实现营养治疗的目标，当患者肠道功能逐渐恢复，则应逐步增加肠内营养而减
6、少肠外营养的应用。PARTFOUR营养素推荐能成：肿瘤患者的总能成可使用估算法，以20-25kcal/(kg.d)来估算卧床患者，25-30kcal/(kg.d)来估算能下床活动患者的能地需要城，营养治疗的能猿应满足患者需要贵的70%以上。水和电解质：建议摄入的水量为30-40ml(kgd),丢失的水分须额外补充，尿成维持在100o-2000mld.对于心、肺、肾等脏器功能障碍的患者需注意防止摄入过多。碳水化合物：中国居民膳食指南(2022)针对健康人制定，其中建议居民廨食碳水化合物供能占总能量的50%-65%o肿痛患者饮食中碳水化合物和脂肪的最佳比例尚未确定。对合并胰岛素抵抗伴体重下降的患者
7、，建议降低碳水化合物供能比例。蛋白质：中国居民廨食指南(2022)建议居民果白质摄入城为男65gd,女55gd0对于肿瘤患者最佳的氮供给玷目前尚无定论。推荐接受抗肿痛治疗患者的蛋白质的摄入量达到l5-2g(kg.d),蛋白质补充应满足100%需要量。脂肪：中国居民食指南(2022)建议居民膳食脂肪供能占总能砧的20%-30%o对于存在胰岛素抵抗伴体重减轻肿痼患者，推荐增加脂肪供能比例。微量营养素:维生素分为脂溶性(维生素A、D、E、K)和水溶性(维生素B、C)两大类。维生素BI缺乏会导致心力衰竭、肺部水肿、呼吸窘迫等，重症患者因过度补充致血清维生索B12水平较高患者的病死率显著增加。肿瘤患者补
8、充600-800IU维生素D有助于预防肌肉损耗。除非有禁忌证，肠外营养处方(包括全合一配制营养液与工业化多腔袋)中应常规联合补充维生素和微砧元素注射剂。图3营养素PARTFIVE再喂养综合征再喂养综合征是指长期禁食或严重营养不良患者接受人工喂养后，引起电解质紊乱（如低磷、低镁、低钾）以及维生素缺乏所致的多器官功能障碍的症状，是一种潜在致命性的并发症。其症状具有非特异性，早期识别高风险患者和预防更加重要。对再喂养综合征高危患者(高龄、NRS2002评分分、K期饥饿或禁食、长期洒洒、神经性庆食、吸收不良状态、消耗性疾病等)，需警惕发生再喂养综合征。建议营养治疗前查肝肾功能、电解质、心电图，密切观察
9、症状体征变化，监测液体平衡。预防性补充硫胺素和矿物质，纠正电解质紊乱。在营养治疗前30min至少补充200-300mg维生索B,之后每天补充200-300mg,并联合补充复合维生素及微量元素。最初2天的每日供能成不能超过能贷福求成的一半，从10-15kcal/(kgd)开始，在随后的4-7天逐步增加直到满足能随需求。对液体负荷过重或高风险患者建议在1周内限液限钠、即使存在铁缺乏也暂不补充C治疗期间，严密监测循环血容唬、液体平衡、电解质水平、心率和心律以及临床表现。在临床工作中，认识营养风险及营养不良、对患者进行营养风险筛杳、评估，根据评估结果，给予合理的营养干预有助于降低肿痛患者的营养风险，提高肿痛患者对治疗的耐受性，改善肿病患者的生活质坡。参考文献朱春花,王昆华,郭增清,等.中国常见恶性肿痛患者营养状况调直J中国科学:生命科学，2020,50(12):1437-1452.翁敏,代正燕,甘志明,等.常见恶性肿瘤住院患者营养状况及影响因素分析J肿瘤代谢与营养电子杂志，2022,9(02):195-199.吴佳男.石汉平：倾力推进营养治疗成为一线治疗j)中国医院院长，2024,20(02):58-60.4)CSCO恶性肿瘤患者营养治疗指南2024.
