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1、ERCP术后胰腺炎的预防措施大盘点ERCP术后胰腺炎的预防措施大盘点官网：胰腺炎是经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)最常见、最可怕的并发症，高危患者中发生率超过15%,识别ERCP术后胰腺炎(PEP)的风险因素特别重要，确定有助于招PEP发生率降至最低的药物以及可增加或降低PEP发生率的技术也特别必要。近期，来自美国弗吉尼亚高校健康系统胃肠肝病科的Wang等于ClinGastroenterolHepatol杂志在线发表了一篇综述，对可影响以及可能预防PEP的药物及和技术进行了系统评价。药物预防1.抗炎药物(1)非铅体类抗炎药(NSAIDs)20032008年期间的小型试验表明，直肠应用双氮芬
2、酸或口引跺类辛具有潜在好处，口服双氯芬酸的一项探讨结果则为阴性。直肠途径给药的全部4项探讨被纳入一项荟萃分析，结果表明直肠应用NSAIDs可预防PEP,相对风险(RR)为0.36。这些数据促使欧洲胃肠内镜学会举荐直肠应用NSAIDs来预防PEP。2012年Elmunzer等进行了一项多中心双盲劝慰剂比照试验，探讨共纳入602例患者，比照组和直肠应用叫咻美辛治疗(ERCP后马上口易予2粒50mg栓剂)组的PEP发生率分别为16.9%和4.4乐具有显著差异。此外，比照组中-重度胰腺炎的发生率几乎是叫噪荚辛治疗组的2倍。然而，上述探讨由于纳入高危患者而受到质疑，很多患者有疑似Oddi氏括约肌功能障碍
3、（SOD）,胆管括约肌切开术之前测压表明，半数以上的患者有括约肌高压。另外2项荟萃分析纳入了上述探讨数据，均表明应用NSAIDs可显著降低PEp的总发生率。事后探窕性分析表明，无论是否放置胰管（PD）支架，NSAIDs都是有效的。最近一项网络荟萃分析报告，NSAIDs可能比放置PD支架更为有效。此外，直肠应用NSATDs特别便宜，对吧喋美辛单药治疗对比放置支架的成本效益进行分析，每例患者平均节约1472美元。对任何可能增加PEP风险的患者，除非患者有诸如对NSAIDs过敏等肯定禁忌症，均于ERCP之后，马上通过宜肠途径单次应用100mg吧味美辛。（2）皮质类固醇皮质类固醇主要通过抑制磷脂酶2发
4、挥作用，早期探讨显示其在削减PEP方面具有肯定作用，然而，对大型随机样本进行分析，未视察到削减PEP的好处。对包括己酮可可碱、重组人I1.TO和低剂量一般肝素等其他抗炎药物进行的试验均未胜利。对于接受ERCP的患者，并不常规应用皮质类固醉预防PEPo官网：2 .括约肌松弛剂（1）硝酸盐类186例低风险患者于ERCP之前5分钟舌下应用2mg硝酸甘油（NTG）,PEP的总发生率由17.7%显著降低至7.8机在后来的探讨中，对经皮和经静脉途径应用NTG进行评估，结果不一。一项纳入5项随机比照试验（RCT）,包括1660例患者的荟萃分析，支持应用NTG,RR为0.61,预防1例PEP须要治疗的人数（D
5、T）为26例，然而，不同探讨存在显著的异质性，包括用药途径、药物剂量和用药时间，使分析结果受到限制，虽然总体支持应用硝酸盐类，但首选的经皮给药方法较劝慰剂并无显著优势。此外，应用硝酸盐类还与低血压和头痛的风险增加有关。另外一项荟萃分析纳入8项RCT和1920例患者，结果相像。目前，并不举荐硝酸盐类用于PEP的预防。（2）硝苯地平、利多卡因、肾上腺素二氢毗喔类药物硝苯地平通过作用于1.型钙通道，可促使乳头松弛，2项比照试验表明，全身应用硝苯地平无效。大乳头局部喷洒利多卡因和肾上腺素，均对预防PEP无效。（3）肉毒杆菌毒素一项探讨纳入26例疑似SOD患者，全部这些患者的括约肌压力基线上升，后来接受
6、胆管括约肌切开术，应用0.025ml肉毒杆菌毒素注入乳头，与注射生理盐水的比照组相比，在PEP发生率方面，并未显示出统计学优势，由于比照组的PEP发生率过高，提前终止。不举荐可能有助于乳头括约肌松弛的药物用于预防PEPo3 .调整性激素（1）生长抑素/奥曲肽肽类激素生长抑素（SS）及其合成类似物奥曲肽通过干脆抑制胰腺外分泌，或通过抑制促胰液素和胆囊收缩素（CCK）发挥作用，然而，这两种药物用于预防PEP的临床试验结果并不一样，并且经常相互冲突。2007年发表的一项荟萃分析纳入16项试验，比照组和SS治疗组的PEP发生率分别为7.3%和5.3%,差异无显著性。2008年的一项系统评价纳入15项试
7、验的2621例患者，比照组和奥曲肽治疗组的PEP发生率分别为7.0%和5.5%,差异无显著性。官网：最近一项荟萃分析纳入17项或验，总共3818例患者，表明应用SS团注给药或足够剂量奥曲肽可预防PEP,亚组分析表明，对PD注射和胆管括约肌切开病例更为有效。尚需行大规模探讨来确定SS和奥曲肽用于预防PEP的作用。（2）促胰液素促胰液素是一种生物活性肽，主要功能为促使胰腺分泌碳酸氢盐，还可促使Oddi括约肌松弛。一项纳入869例患者的单中心RCT发觉，静脉应用促胰液素与同样体积的生理盐水相比，可显著降低PEP的发生率。亚组分析表明，在接受胆管拈约肌切开术的患者中，促胰液素降低PEP发生率的效果最佳
8、，但这些数据来自单中心，旦静脉应用促胰液素的花费较高，可行性有限。4 .静脉补液DiMagno等在一项提出假说的探讨中报告，用手术期大量补液是预防中-重度PEP的独立爱护因素。Buxbaum等纳入62例患者，以2：1的比例，随机安排至强化静脉补液（ERCP期间，补充乳酸林格液，3.0mlkgh,随之以20mlkg团注,术后8h,3.0mlkgh）或标准补液组（ERCP期间以及术后8h,1.5mlkgh）,两组患者的PEP风险因素相像，中数补液量分别为3.81.和2.21.,PEP发生率分别为0%和17%但该项探讨的样本量较小，统计学功效不足，有发生I/II类错误的倾向，此外，比照组的PEp发生
9、率高于预期，治疗组的PEP发生率低于预期。尽管存在这些顾虑，静脉大量补液用于预防PEP,值得进一步探讨。ERCP技术和术后胰腺炎1.应用胰管（PD）支架预防PEP假如患者因临床因素或操作因素导致PEP的风险增加，通常举荐尝试放置预防性PD支架。很多探讨表明，放置PD支架可降低PEP的风险，并且可能减轻PEp的严峻度。一项荟萃分析纳入8项探讨（包括放置Pf）支架组336例患者和比照组344例患者）分析表明，放置PD支架可显著降低PEP发生率。另一项纳入8项RCT（656例参加者）和10项非随机探讨(4904例参加者)的荟萃分析表明，放置预防性PD支架可降低PEP的发生率,肯定风险降低13.3%o
10、然而，Freeman等对225例尝试放置PD支架的患者进行多变量分析表明，放置PD支架失败与PEP总体发生率最高有关，甚至高于SOD患者和既往PEP者。Ito等对ERCP胆管插管困难患者的探讨结果相像，放置PD支架失败是PEP的唯一风险因素。官网：Choksi等对高风险患者随机安排组至直肠应用I味美辛或劝慰剂的数据进行事后分析，进一步证明放置PD支架失败与PEP风险增加有关，PD支架放置失败率为7.8%,与未尝试放置PD支架或放置PD支架胜利的患者相比,放置PD支架失败、未接受口引噪美辛患者的PEP发生率显著较高(34.7%),与放置PD支架失败、接受阻咻美辛患者的PEP发生率则无统计学差异(
11、5.3%)。PD支架通常由聚乙烯与乙烯或其他更软的材料混合制成，典型者有侧孔，然而，尚未确认预防性PD支架的最佳尺寸和长度。一项荟萃分析表明，在预防PEP方面，5-Fr支架优于3-Fr支架。通常举荐应用小口径塑料支架(3-Fr.4-Fr或5-Fr),偏好应用0.035439;#39;或0.025#39:#39:导丝的内镜医师更常选用5-Fr支架。当放置PD支架用于预防PEP时，我们举荐应用5-Fr或更小的短（长度4cm）塑料支架。虽然放置PD支架的数据令人信服，事后分析表明，与无预防措施、单独预防性放置PD支架以及联合应用呻味美辛和预防性放置PD支架相比，单独宜肠应用呵噪美辛用于预防PEP更为
12、有效。目前，对于PEP风险增加的患者，即使胜利放置PD支架，我们仍旧举荐直肠应用呷I噪美辛。2 .导丝插管对比导管插管和增加造影经ERCP完成胆管和主腴管插管的胜利率gt85%o关于选择性胆管插管，已至少有5项高质量RCT对导丝（GW）插管对比导管插管后增加造影（CCC）进行探讨。在过去5年中，有6项RCT和1项大型前瞻性探讨对GW和CCC进行比较，其中2项探讨表明，应用GW方法的胆管插管胜利率显著提高，1项探讨报告，应用GW方法的PEP发生率降低，然而，这些探讨的异质性较大。一项纳入12项探讨的Cochrane荟萃分析，包括GW协助插管组1784例患者和CCC组1666例患者，未加权的合并P
13、EP发生率分别为3.5$和6.7%,ITT分析表明，GN协助插管技术与造影剂协助插管技术相比，使PEP发生率显著降低。进行ERCP时，多数内镜专家举荐应用GW插管，在降低PEP风险方面，尚无良好证据表明某一口径或类型的导丝优于其他导丝。3 .应用胰管导丝协助胆管插管应用胰管导丝协助胆管插管先进技术的胜利率通常高达67逑94%,包括双GW技术、放置PD支架后尝试胆管插管，假如不胜利，可进行针刀(NK)胆管乳头预切开术以及经胰括约肌切开术或隔膜切开术(TPS)e最近几项探讨表明，TPS和NK乳头预切开术相比，与PEP发生率更高无关：Wang等报告TPS组和NK乳头切开组的PEp发生率分别为11.4
14、%和官网：4 1.8%：Catalano等报告TPS组和NK乳头切开术组的PEP发生率分别为3.4%和11.8%,但是差异无显著性。Yoo等进行的一项RCT表明，双GW组的PEP发生率显著高于TPS组(38.2%对比10.8%),然而，该探讨未应用PD支架。在已经发表的探讨中，TpS组的PEp发生率为2.4kl2.5,尽管这些探讨放置PD支架的状况不一样，我们仍旧举荐TPS后，放置预防性PD支架。总之，在尝试选择性胆管插管导致重曳PD导丝插管的状况下，我们举荐留置PD导丝，应用其次根导丝尝试胆管插管，假如未能胜利，则放置PD支架后再次尝试胆管插管，然后沿PD支架进行NK预切开，或者进行TPS后
15、放置PD支架。5 .早期胆管乳头预切开术如前所述，在不经意PD插管的状况下，可徒手或沿PD支架，应用NK完成胆管乳头预切开术。在早期前瞻性非随机探讨中，预切开术与PEP的风险增加有关。然而，2010年的一项荟萃分析纳入6项RCT,包括996例患者，早期预切开组和标准方法组的总体插管胜利率均为90%,两组的PEP发生率分别为2.5%和5.3%,同年发表的另外一项荟萃分析结果相像。2014年，Swan等将选择性胆管插管困难的73例患者随机安排至早期NK乳头切开或接着尝试标准插管组，结果发觉PEP发生率并无显著差异，两组的最终插管胜利率也无差异，然而，标准插管组有65%的患者须要转至NK乳头切开组。在某些状况下，不能完成胆管或PD插管，则须要进行NK乳头切开术。Cha等发觉，假如可能完成PD插管，放置PD支架使NK乳头预切开术简单进行，在操作终了时留置PD支架，可降低PEP的发生率，减轻其严峻度。这些数据表明，在经过数次或持续尝试（至少尝试5次或510分钟）之后，假如常规ERCP技术不能完成胆管插管，早期胆管乳头预切开术是合理的，与PEP风险增加无关。6 .胰腺括约肌切开术如前所述，胰腺括约肌切开术是PEP的风险因素，回顾性探讨表明，接受NK胰腺括约肌切开和牵引式括约肌切开患者的PEP发生率分别为6.4%和7.8%,无显著性差异。7 .大乳头气囊扩张去除胆总管结石可不进行胆
