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1、Eswl的适应症与禁忌症2024摘要：在过去的35年，ESW1.在治疗肾结石方面被证实是一种高效、安全、入侵性小的手段。各种各样的技术以及病人的选择都会影响手术的成功.我们利用已经发表了的斫究：ESW1.的疗效、并发症的风睑、提高碎石率的策略等方面写了这篇回顾。病人与技术的因素均影响治疗的效果。皮肤到结石的距离、结石的密度与组成，结石大小、位置都影响结石的清除率。逐渐递增电压，精准定位、正确的耦合剂使用都会提高碎石效果以及减少并发症。通过讨论选择合适的患者，并注意技术因素，是提高治疗效果以及病人满意度的关键。一、前言从1980年开始，ESW1.就是一种安全有效、入侵性小的治疗尿结石的方法.此后
2、,碎石机技术不腑1细化,适应范围也犷大.对于患者来说,ESW1.是一个有吸引力的治疗方法，它提供了最小的入侵性操作，可以实现约75%的结石清除率.与其他治疗方法一样，病例的选择以及技术使用对于达到最好疗效、最大化的结石清除率、最小化的结石并发症至关重要。为了帮助患者选择最佳的管理方案，在进行ESW1.治疗之前必须与患者讨论合适的治疗方案。病人必须要充分的考虑治疗的安全性与适当性.临床病史、体格检查、尿常规、血常规。凝血检查对于评估治疗的适应症、睑，这是一种典型的禁忌症.然而，关于动脉瘤患者的ESW1.的治疗报道是矛盾的，一些病例报告了严重的并发症，同时另外一些文献报道了这是一种安全的治疗.出血
3、是一个更常见的危险因索：易出血体质，使用抗血小板、抗血栓或抗凝药物的患者，特别是当肾脏处于冲击波效应的路径上时。尽管没有任何随机实验评估过在ESW1.治疗中使用抗血栓药物的安全性，但是一些病例报告显示这些患者出现出血并发症。为了减少使用抗血小板药物病人的出血风险，在进行ESW1.治疗前必须要停止服用这些药物.此外因为肾结石患者可能有肾功能障碍，所以应注意肾脏排泄药物，在达到正常的血凝状态之前，通常需要一个长时间的药物洗洗周期.在持有这些药物之前，重要的是从冠状动脉支架、冠状动脉疾病、脑血管疾病或静脉血栓的角度安全使用这些药物.一些高风险的患者可能需要肝素来抗凝血，以尽量缩短抗凝血的时间。对于高
4、出血风险的患者,应该推迟ESW1.的治疗或者改变为其它治疗的方法（输尿管镜），因为其它治疗可以在患者抗凝状态下安全的进行。高血压是另一个ESW1.术后出血的重要因素。未经治疗或严重的高血压是ESW1.的绝对禁忌症，许多研究将其与出血风险增高和肾周血肿联系在一起。即使患者血压控制的较好，出血风险依然增高。糖尿病、年龄偏大、肥胖都与高出血风睑有关.菌尿在感染性结石、放置导尿管、肾造瘦管的患者和老年人中普遍存在。15mm*15mm的患者时放置输尿管支架非常有必要，因为可以减少ESW1.术后绞痛和梗阻。结石的位置也是ESW1.疗效的一个预测因素.尽管肾下盆结石可以被粉碎，但是因为下盏的特性及下盏漏斗的
5、宽度和长度，ESW1.后碎片的清除减少.用ESW1.处理大于Iomm的下盏结石清除率比PCN1.低。在一项随机试验中，14mm的肾下盏结石，PCN1.的清除率明显高于ESW1.（95%VS37%1在这项研究中，结石大小与结石清除率呈负性相关。尽管PCN1.对与小于Iomm的结石有着更高的清除率，但是63.6%的患者成功进行ESW1.治疗。另外一项随机试验中,对于小于20mm的结石，且多数患者结石成分为一水钙结石，3月的随访发现PCN1.具有更高的清除率（96.7%VS54.8%随着肾下盏结石的负荷增大，ESW1.的清除率逐渐减少.有一些策略可以帮助清除ESW1.后的肾下盏的碎片：体位倒置、利尿
6、剂和机械敲击可以使60%患者的碎片排出。与PCN1.相比，两项随机实验显示ESW1.与URS的结石清除率无差异.Sener等发现fURS的成功率的更高（IO0%成功率的定义为残存小于3mm的碎片，而SW1.为91.5%1随着下盏结石体积的增大，URS的成功率要比ESW1.高.研究显示：位于下盏的10-20mm的结石，ESW1.治疗有较多次重复治疗率和较低的结石清除率。ESW1.治疗位于下盏的10-20mm的成功率在34-78%范围。最近发表的一篇系统回顾性文章评估了eswl治疗输尿管结石的有效性.使用URS与ESW1.都可以实现较高的成功率.与URS相比，单次ESW1.治疗对于输尿管的结石清除
7、率较低但对于输尿管近端大于1cm的结石，ESW1.与URS均有较好的疗效.另外与SW1.相比，URS的结石清除要更快。但是ESW1.是侵入性最小的治疗方法,而且不需要放置输尿管支架（URS术后的主要不适因素）还有一个要考虑的因素：虽然大部分研究证明更具侵入性的操作可以提高结石清除率，但是多次ESW1.可以提高10%-20%的结石清除率。这种方法对于有意向进行ESW1.治疗的患者是一个不错的选择。对于在首次疗程后,结石碎片完整的患者，可以给予多次的ESW1.治疗。（二）其他适应症ESW1.治疗移植肾肾结石已被报道II该方法安全，且有可接受的结石清除率。这个过程应该非常4心，控制各种可改变的危险因
8、索并确保肾脏不会留下后患。四、结石的特征：除了结石的因素之外，也有许多可以影响ESW1.成功的患者因素：身体素质、解剖异常、易发生并发症等.（一）皮肤到结石的距离肥胖在普通人群中呈上升趋势，在结石患者中所占的比例更多,月巴胖对于结石的术中定位、射线质量都提出了到破，在过度肥胖的病人中，它可以超过碎石机的焦距.皮肤到结石距离小于IO-IICm被证明是ESW1.后结石清除率的独立预测因子。同样,体重指数增高（BMI大于30）与ESW1.成功率解氐有一定的联系.然而，有相互矛盾的证据证明BMl是一个强有力的ESW1.的预后因子。另外管珊巴胖患者时需要考虑的因素：肥胖与术后血!中风险增加有关.（二）结
9、石组成结石组成对ESW1.疗效有显著影响。一水草酸钙、胱氨酸、磷酸钙结石对ESW1.有抵抗,结石越大，这种现象越明显.虽然这些结石通常被认为对ESW1.抵抗，但是相同成分可能有不同的变化，而且混合组成的结石更容易被碎片化.虽然尿酸结石很容易被ESW1.打碎，但是因为它可透过X线下，不容易被X线定位.在ESW1.中，肾盂造影和超声是可透过X线下结石实时定位的方法。对于一些患者结石的排除评估需要CT或超声检查。在任何时候都推荐对结石碎片进行成分分析。结石分析结果可以帮助指导饮食药物的应用，并可能改变今后的治疗决策.因为结石的组成可能随着时间的改变而改变，所以重复的多次进行结石分析，十分必要。（三）
10、结石密度当评估结石易碎性时，另夕I个有用的因索是用CT值测定结石密度.各种研究证明：随着CT值的增高,结石易碎性和清除率均下降。在一项前瞻性的临床研究中，CT值与结石清除率呈线行关系.与密度更大的结石相比，小于970HU密度的结石更容易被ESW1.粉碎。对于密度大于10OOHU的结石，患者应知道ESW1.治疗成功率较低。最近研究者提出了一种ESW1.疗效的新预测因子：结石密度变异系数（VCSD1VCSDZ=（结石密度的桥）/（结石密度的均数）x100.与用CT值测量的上尿路结石平均密度相比，VCSD是预测ESW1.成功率更有效的指标，可能因为它比简单的HU平均密度更能解释结石不同组成及结构间的
11、差异。（四）另外一些需要考虑的患者因素对于肾下盏的结石，评估肾盂漏斗角度，以及漏斗的长度与宽度可以为预后提供有益的信息,漏斗的有利特征与增加SFR相关因索有：长度3厘米，宽度5亳米和漏斗角度大于90度，时应明智地使用SW1.e对于肾融合或旋转异常或肾盏解剖和引流不畅的患者选择ESW1.需慎重。肾盏憩室也呈现出一种物破,主要在于结石破碎后的排出,通常应用PCN1.或fRS可能获取更好的结果.有关肾积水的存在,也可能是ESW1.输尿管结石清石率不高的因索.这主要是与结石嵌顿和水肿有关.水肿可致输尿管揉动性解既口液体压下降。五、提高疗效，防止并发症(一)冲击频率结石清除率与并发症风险均与冲击频率有关
12、。常规的冲击频率是60-120/分钟。冲击频率在60/分钟有两个重要的优势：口60次/分钟，可以提高疗效，因为随着频率的增高，负压就会解氐；口60次/分钟，可降低了潜在的肾脏损失.临床研究证明：60次/分钟，与120/分钟相比：治疗小结石时，前者效率高出16%;治疗大结石时(大于WOmm),前者效率是后者两倍.频率为60次/分在治疗输尿管结石时，结石清除率提高16%,也减少了辅助治疗的需要。最近一项meta分析证明：频率为60-70/分钟及80-90/分钟与100-120/分钟相比，前者的成功率更增高(OddSratio2.2and2.8respectively)如果结石碎片是对ESW1.有利
13、，患者可能需要更少的冲击，这也能导致更少的肾实质损伤.(二)冲击数量随着每次冲击次数的增加，结石碎裂率和组织损伤的风险都随之增高。-些碎石机限制了冲击的数量，但是大多数在2000-4500之间.结石的位置也影响着最大冲击次数。不位于肾脏的结石可接受4000次以上的冲击治疗,对于大多数输尿管上段结石和肾结石的冲击数量范围为2000-3500次/分。最佳的冲击数量尚不清楚，但是随着冲击次数的增高，组织损伤的风险也在增高。其他考虑的因索为：能量等级、患者体质、结石特征.当然一旦结石充分粉碎，那么治疗也应停止。治疗并发症风险较高的患者时应该格外小心。（三）缓慢加速为了使治疗效果最佳、减少组织损伤，在治
14、疗开始时逐渐增大能量电压或治疗前一系列低能量冲击再暂停方法逐渐兴起。通过使用间歇方案，麻醉可以更好地控制疼痛，这对于防止冲击波源的移动和随后的耦合非常重要.与固定电压方案相比，逐渐提高能量电压，可提高了结石清除率，尿中微量球蛋白排泄量测量，可以发现肾损伤降1氐.最近一项使用猪模型的实验提示：不间断的低电压预处理（300-500）可以减少对肾脏的损害。最近的一项临床试验支持这些体外结果：与固定最大电压相比，逐步升高电压可雨氏血肿的风睑。预处理和间歇作用被认为会引起实质血管的收缩，这可能是保护作用的机制.除非能在较低的能量水平清楚地看到结石碎裂，否则应以可能的范围内最大的能量碎石。当冲击波与肾脏距
15、离较远时，所期望的血管收缩效应与增加的能量并没有相关性，肾血S中发生可能性也较小.六、提高命中率(一)结石定位要考虑的一个简单而重要的因索国申击是否受到骨骼结构的阻碍。当冲击波从背部的横突发生时，舐骨和骨盆骨骼都会引起干扰.改良仰卧位可治疗上段输尿管结石，中段输尿管结石最好采用俯卧位治疗.恒台疗俯叵也结石时，应注意评估冲击波路径上的肠道气体。肠道气体将吸收冲击波的能量，有案例报告在俯卧位的治疗过程中引起肠穿孔.从仰卧位经臀位入路可有效作用结石。对于骨骼异常如脊柱侧凸、脊柱或骨盆有钢板的患者，在给患者注射镇静剂之前，模拟碎石术可能有助于评估是否可以达到冲击波的通畅路径.(三)成像和定位不管用何种
16、成像方式定位结石，实时、在线和频繁的成像对于确保冲击波达到目标结石十分重要.增加透视时间与结石清除率增加有联系.过度的结石运动会导致结石移出焦点区域，导致命中率降低，因此在治疗的过程中重复的成像非常重要,在治疗过程中减少呼吸运动所带来的结石移位，腹压片或压带被证明是有益的。有趣的是，与麻醉患者相比，清醒患者的结石移位更小,在呼气是定位结石，以增加结石在聚焦区域的持续时间可能是有帮助的。超声已经成为了一种重要的结石定位的方法，它减少了辐射暴露，可以定位透光结石，能在治疗中提供连续的实时影像.最近，一项随机对照实验将114例患者纳入超声和X线检查中，以观察ESW1.过程中解释的形态学变化.结果显示，3周内的检直，在结石清除率和无症状残余碎片方面，超声均不逊色于X线检查。（四）耦合为了让冲击波高效率的传递，冲击波产生的能量传递过程中不能被阻碍。在现代碎石机中，一个常见的问
