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1、XX县2024年度违规使用医保基金专项整治工作方案为贯彻落实党中央、国务院决策部署，不断强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，县医保局联合县人民法院、县人民检察院、公安、财政、卫生健康委在全县范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作，特制定本方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，严格落实中央、省、市关于医保基金监管的决策部署，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和“长久立”相结合，通过“严处快查、全面清查、深挖彻查、回头倒查、人事同
2、查”，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。二、整治重点（一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骐保违法犯罪行为，开展严厉打击。（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。三、责任分工医保部门负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为。人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，
3、结合专项工作需要，必要时出台典型案例指导各地规范办案。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。财政部门根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。四、工作安排（一）启动部署（5月上旬）。六部门联合印发XX县2024年度违规使用医保基金专项整治工作方案，对整治工作进行安排部署。（二）自杳自纠（6月10日前）。定点医药机构对标问题清单组织人员开展排查，全面排查自医疗保障基金使用监督管
4、理条例实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，并立行立改。县医保局将结合日常监管、交叉互查等工作，对定点医药机构开展复查，对屡查屡犯、屡教不改的，依法依规从严惩处。1 .自查自纠对象：全县定点医疗机构和定点零售药店。2 .自查自纠参考依据：（1）2023年度国家医疗保障基金飞行检查发现问题清单、XX省医疗保障基金使用违法违规问题检查指引（试行）（2022版、2023版）、2023年XX省医疗保障基金检查发现问题清单（合肥市），2024年XX市级医保定点医疗机构基金监管及重症领域违法违规使用医保基金专项整治工作问题清单次注意医保限定范围支付药品以当时更新数据库为准（上述清单详见附件1）。（
5、2） 2023版XX省XX市定点医疗机构医疗保障服务协议范本（试行）XX省XX市定点零售药店医疗保障服务协议范本（试行）。（3）医疗保障基金使用监督管理条例XX省基本医疗保险医疗服务项目目录XX省基本医疗保险药品目录XX市医疗服务价格目录。（4）同时结合本单位近年来被检查发现的问题进行自查。3 .自查自纠总体安排（1） 5月30日前，各定点医药机构对照自查自纠工作参考依据准，结合本单位实际，开展自查自纠，并建立工作台账（详见附件2）。（2） 6月5日前，将存在的问题按要求列入自查自纠工作台账，逐项整改到位，经单位负责人签字确认后，逐个销号。（3）6月10日前，对自查自纠发现的问题整改到位后，向
6、XX县医疗保障基金监管事务中心报送自查自纠台账、总结报告及缴款凭证（缴款账户信息详见附件3）。（三）集中整治（10月完成）。通过医保系统大数据筛查可疑线索，对全县医药机构进行全覆盖现场检查、交叉互,聚焦工作重点，开展联合整治，确保专项整治工作取得实效。（四）专项检杳（11月完成）。组织开展血透专项检查、重症医学科室专项检查、挂床住院不定期专项检查、住院费用分解至门诊专项检查、病案评审（通过数据分析及病历审核规则抽调我县参保人员住院病案总数5%以上）等。（五）总结上报（11月底完成）。医保部门及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并上报专项整治工作情况。五、措施要求（一）坚持宽严相
7、济，依法分类处置。医保部门要督促引导定点医药机构对照开展自查自纠，要将骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域作为检查重点，对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，要依法依规从严处置。对欺诈骗保等违法犯罪行为，始终保持高压态势，重点打击在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等；对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。（二）坚持守正创新，强化数据赋能。医保部门充分发挥专项检查指南的指引功能和典型违法违规案例的示警功能，持续完善医保监管系统事前、事中和事后的监管闭环流程，不断提高监管信息化、法治化、规范化、专业化水平；不断加强药品追溯码在医
8、保基金监管中的应用，发挥已验证有效的大数据模型功能作用；对下发的可疑数据线索逐条开展核,对风险等级较高但核查进度缓慢的线索直接列入交叉检查，确保移交线索清仓见底。（三）坚持部门协同，发挥监管合力。医保部门要持续健全与人民法院、检察机关的沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实践疑难问题，发布典型案例，强化以案释法；持续健全与检察机关、公安部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接；联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度；与卫健部门建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题等，从前端加大监管力度。各部门要加强与纪检监察部门的
9、衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。有关部门要把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。（四）坚持标本兼治，健全长效机制。把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，健全防范欺诈骗保长效机制。利用基金监管”方法库（经验库）”，持续提升基金监管风险识别和查处能力。将专项整治工作与信用管理相结合,进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共同维护医保基金安全。（五）强化领导引导，完善工作机制。各部门要加强组织领导，严守纪律规矩，严格规范执法，忠实履职尽责；要加强舆情监测预警，完善应急处置机制，避免形成负面舆情；要建立通报机制，加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度，强化警示教育和震慑作用。医保部门要建立重大事项上报机制，及时上报查处的重大案件及拟曝光的重要案例;要加强宣传引导，联合各部门统筹做好宣传曝光工作。
